Anda di halaman 1dari 8

Teknik Pecatatan Rekam Medis

Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep., Sp.MB


Teknik Pencatatan
1. Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis
2. Tanda tangani setiap entri
a. Tulis inisial nama I perawat & nama terakhir lengkap &
gelar
b. Buat garis dari akhir entri sampai pada nama perawat
contoh:
rasa nyeri berkurang.
Skala nyeri = 4 c
_____________________ Ns. E. Chatarina, M.Kep.,Sp.MB

c. Bila ada 2 halaman: akhir hlm ke-1 di tanda tangani dengan


nama perawat, hlm ke-2 dibag. atas ditulis “lanjutan dari
halaman sebelumnya”, beri tanggal dan waktu.
Lanjutan teknik pencatatan(2)

3. Tulis secara jelas & rapi


4. Gunakan ejaan, tata bahasa dan
ungkapan medis yang tepat
5. Dokumentasikan tinta biru/ hitam
6. Gunakan waktu 24 jam.
7. Gunakan singkatan resmi.
8. Gunakan catatan grafik untuk
mencatatat tanda vital.
9. Catat nama klien di setiap halaman.
10. Berhati-hati mencatat status HIV
11. Hindari instruksi verbal atau via telepon
Lanjutan teknik pencatatan(3)

12. Tulis instruksi secara cermat.


13. Tanyakan instruksi yang tidak tepat
14. Dokumentasikan perawatan atau obat
yang tidak diberikan
15. Dokumentasikan informasi lengkap
tentang obat
16. Dokumentasikan alergi obat dan makanan
tepat
Lanjutan teknik pencatatan(4)

17. Dokumentasikan area injeksi


18. Catat semua detail tentang terapi
intravena dan pemberian darah.
19. Laporkan hasil laboratorium yang abN
20. Catat secara tepat.
21. Hindari pencatatan dengan sistem blok
22. Catat segera setelah pemberian
perawatan.
Lanjutan teknik pencatatan(5)

23. Isi bag. for pencatatan yg msh kosong


24. Dokumentasikan kutipan yang tepat
25. Hilangkan prasangka dari deskripsi
tertulis mengenai klien
26. Dokumentasikan perubahan kondisi klien
27. Lakukan secara tepat pendokumentasian
informasi yang dilaporkan kepada dokter
Lanjutan teknik pencatatan(6)

28. Dokumentasikan triase/ anjuran via telp


29. Catat hanya perawatan yang telah
dilakukan atau supervisi
30. Jangan memanipulasi catatan
31. Identfikasi data tambahan dengan benar
32. Catat hanya informasi yang akurat
33. Jangan menghilangkan informasi
sigifikan dari catatan.
Lanjutan teknik pencatatan(7)

34. Koreksi data yang salah secara tepat.


35. Jangan menulis ulang catatan.
36. Jangan menghilangkan atau
menghancurkan rekam medis.
37. Jangan menambahkan data pada
catatan orang lain.