LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PREEKLAMSI

BERAT DI RUANG VK BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI
SALEH BANJARMASIN

Tanggal 23 – 28 Juli 2018

Oleh :
M. NANDA HIDAYAT, S.Kep
NIM 1730913310051

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : M. Nanda Hidayat, S.Kep

NIM : 1730913310051

JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Preeklamsi Berat di

Ruang VK Bersalin RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin

Banjarmasin, Juli 2018

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Devi Rahmayanti, S.Kep,. Ns, M.Imun Helmina S.Kep, Ns

NIP. 19780101 200812 2 001 NIP. 19750101 199303 2 005
 KONSEP DASAR PREEKLAMSIA BERAT

A. Definisi
Preeklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang
ditandai dengan adanya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak
menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya,
adapun gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 20 minggu
(Obgynacea, 2009). Preeklamsia adalah timbulanya hipertensi disertai
proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera
setelah persalinan (Mansjoer, 2006).
Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria, penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan
ketiga dalam kehamilan, atau segera setelah persalinan (Prawirohardjo, 2008).

B. Etiologi
Menurut Bobak (2005) preeklamsia umumnya terjadi pada kehamilan
pertama, kehamilan diusia remaja dan kehamilan wanita diatas 40th, namun
ada beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya preeklamsia,
faktor tersebut adalah :
a) Riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis
b) Riwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan
c) Kegemukan
d) Riwayat mengalami preeklamsia sebelumnya
e) Riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan
f) Gizi buruk
g) Gangguan aliran darah ke Rahim
h) Kehamilan kembar

C. Faktor Resiko
1) Faktor usia
Usia 20-30 tahun adalah periode paling aman untuk hamil atau melahirkan,
akan tetapi di negara berkembang sekitar 10% - 20% bayi dilahirkan dari
 ibu yang usianya tergolong remaja. Dari penelitian didapatkan bahwa dua
tahun setelah menstruasi yang pertama, seorang wanita masih sangat
mungkin terjadinya hipertensi dan kejang di karenakan mengalami tekanan
yang baru dirasakan saat pertama kali melahirkan sehingga menyebabkan
preeklamsia dan eklamsia.12 Usia wanita remaja pada kehamilan pertama
atau nulipara umur belasan tahun (usia muda kurang dari 20 tahun) juga
masih sangat mungkin terjadinya hipertensi pada kehamilannya
dikarenakan organ reproduksi didalam tubuhnya masih belum matang
secara sempurna. Dan terjadi peningkatan hubungan usia terhadap
preeklamsia dan eklamsia pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun,
hal ini dikarenakan organ reproduksi sudah mengalami penurunan,
sehingga rentan terjadinya hipertensi dalam kehamilannya. Maka faktor
usia berpengaruh terhadap terjadinya preeklamsia dan eklamsia.
2) Paritas
Dari penelitian didapatkan bahwa Primigravida mengalami kejadian
preeklamsia dan eklamsia sebesar 3-8 % dari semua kasus hipertensi pada
kehamilan.13 Dan faktor yang mempengaruhi preeklamsia dan eklamsia
lebih tinggi frekuensinya pada primigravida dibandingkan dengan
multigravida, terutama pada primigravida dengan usia muda.14,15 Hal
tersebut dikarenakan wanita dengan preeklamsia dan eklamsia dapat
mengalami kelainan aktivasi imun dan hal ini dapat menghambat invasi
trovoblas pada pembuluh darah ibu. Sehingga preeklamsia dan eklamsia
lebih sering terjadi pada wanita yang terpajan antigen paternal untuk yang
pertama kali seperti kehamilan pertama kali atau kehamilan pertama
dengan pasangan baru.
3) Riwayat hipertensi
Salah satu faktor risiko terjadinya preeklamsia atau eklamsia adalah
riwayat hipertensi kronis, atau penyakit vaskuler hipertensi sebelumnya,
atau hipertensi esensial.12 Sebagian besar kehamilan dengan hipertensi
esensial berlangsung normal sampai cukup bulan. Pada kira-kira sepertiga
diantara para wanita penderita tekanan darahnya tinggi setelah kehamilan
30 minggu tanpa disertai gejala lain. Kira-kira 20% menunjukkan kenaikan
 yang lebih mencolok dan dapat disertai satu gejala preeklampsia atau lebih,
seperti edema, proteinuria, nyeri kepala, nyeri epigastrium, muntah,
gangguan visus ( Supperimposed preeklampsia ), bahkan dapat timbul
eklampsia dan perdarahan otak.
4) Kehamilan ganda
Preeklamsia dan eklamsia mempunyai risiko 3 kali lebih sering terjadi pada
kehamilan ganda dari 105 kasus kembar dua didapatkan 28,6% kejadian
preeklamsia dan didapatkan satu kasus kematian ibu karena eklamsia. Dari
hasil yang tercantum diatas, sebagai faktor penyebabnya adalah dislensia
uterus.
5) Faktor Genetik
Preeklamsia merupakan penyakit yang diturunkan, preeklamisa dan
eklamsia lebih sering ditemukan pada anak wanita dari ibu yang menderita
preeklamsia.11 Dan preeklamsia juga lebih sering ditemukan pada anak
wanita yang mempunyai riwayat preeklamsia dan eklamsia dalam keluarga.
Karena faktor ras dan genetika merupakan unsur yang penting sebagai
faktor risiko yang mendasari terjadinya hipertensi kronis.
6) Obesitas
Kegemukan disamping menyebabkan kolesterol tinggi dalam darah juga
menyebabkan kerja jantung lebih berat, karena jumlah darah yang berada
dalam badan sekitar 15% dari berat badan, semakin gemuk seseorang maka
semakin banyak pula jumlah darah yang terdapat didalam tubuh yang
berarti semakin berat juga fungsi pemompaan jantung, sehingga dapat
menimbulkan terjadinya preeklamsia.

D. Manifestasi Klinis
a) Preeklamsia ringan:
Preeklamsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria
dan/atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu
disertai dengan keadaan minimal 1 dari gejala sebagai berikut:
 1) Tekanan darah 140/90mmHg atau lebih yang diukur pada posisi
berbaring terlentang, atau dengan kenaikkan diastolic 15 mmHg atau
lebih, atau kenaikan sistolik 30mmHg atau lebih atau sistol 140 mmHg
sampai kurang 160 mmHg, diastol 90 mmHg sampai kurang 110
mmHg. Cara pengukuran sekurang kurangnya pada 2 kali pemeriksaan
dengan jarak periksa 1jam, sebaiknya 6 jam.
2) Edema umum, kaki, jari tangan dan muka serta kenaikkan berat badan
1 kg atau lebih setiap minggunya dan edema paru.
3) Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, kwalitatif 1 + atau 2+
pada urin kateter atau midstream
4) Nyeri kepala, nyeri epigastrium dan gangguan penglihatan
b) Preeklamsia berat
1) Tekanan darah 160/100 mmHg atau lebih
2) Proteinuria 5gr atau lebih per liter
3) Serum kreatinin > 1,1 mg/dl
4) Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam
5) Adanya gangguan serebal, gangguan visus, dan rasa nyeri pada
epigastrium
6) Terdapat edema paru atau sianosis
7) Keluhan subjektif : nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri
kepala, odema paru, dan sianosis gangguan kesadaran.
Pemeriksaan : kadar enzim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan
pada retina, tromosit kurang dari 100.000 /mm.

E. Patofisologi
Menurut Mochtar (2011) pada preeklamsia terdapat penurunan plasma
dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit, dimana perubahan pokok
pada preeklamsia yaitu mengalami spasme pembuluh darah, perlu adanya
kompensasi hipertensi yaitu suatu usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan
perifir agar oksigenasi jaringan tercukupi. Sperof (1973) menyatakan bahwa
dasar terjadinya Preeklampsia adalah iskemik uteroplasentar, sehingga terjadi
ketidakseimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran
perfusi sirkulasi darah plasenta yang berkurang.
Disfungsi plasenta juga ditemukan pada preeklampsia, sehingga terjadi
penurunan kadar 1 α-25 (OH)2 dan Human Placental Lagtogen (HPL),
akibatnya terjadi penurunan absorpsi kalsium dari saluran cerna. Untuk
mempertahankan penyediaan kalsium pada janin, terjadi perangsangan
kelenjar paratiroid yang mengekskresi paratiroid hormon (PTH) disertai
penurunan kadar kalsitonin yang mengakibatkan peningkatan absorpsi kalsium
tulang yang dibawa melalui sirkulasi ke dalam intra sel. Peningkatan kadar
kalsium intra sel mengakibatkan peningkatan kontraksi pembuluh darah,
sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.
Teori kelainan vaskularisasi plasenta menjelaskan bahwa pada
preeklampsia tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri
spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi
tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan
mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif
mengalami vasokonstriksi dan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis
sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan
iskemia plasenta.
Plasenta yang mengalami iskemia akibat tidak terjadinya invasi trofoblas
secara benar akan menghasilkan radikal bebas. Salah satu radikal bebas penting
yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil. Radikal hidroksil
akan mengubah asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Kemudian,
peroksida lemak akan merusak membran sel endotel pembuluh darah .
Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel,
bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut sebagai
disfungsi endotel.
Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi
sel endotel, maka akan terjadi gangguan metabolisme prostaglandin karena
salah satu fungsi sel endotel adalah memproduksi prostaglandin. Dalam
kondisi ini terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGE2) yang merupakan
suatu vasodilator kuat. Kemudian, terjadi agregasi sel-sel trombosit pada
 daerah endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi
tromboksan yang merupakan suatu vasokonstriktor kuat. Peningkatan produksi
bahan-bahan vasopresor (endotelin) dan penurunan kadar NO (vasodilatator),
serta peningkatan faktor koagulasi juga terjadi.

F. Pathway

Resiko kekeketidakefektifan
perfusi jaringan otak

Sumber : Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan.

Jakarta : EGC.

G. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan fetal assesment yaitu NST (Non Stress Test) dan USG
(Ultrasonography). Indikasi : Ibu dengan usia kehamilan 37 minggu atau
lebih. Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklamsia, kegagalan
terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan
desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medisinal, ada gejala-gejala
 status quo (tidak ada perbaikan). Pada janin akan muncul hasil fetal
assesment jelek (NST dan USG)
2) Laboratorium
Adanya “HELLP syndrome” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar,
trombositopenia). Pemeriksaan laboratorium dasar harus dilakukan di awal
kehamilan pada wanita dengan faktor resiko menderita preeklampsia, yang
terdiri dari pemeriksaan kadar enzim hati, hitung trombosit, kadar kreatinin
serum, dan protein total pada urin 24 jam. Pada wanita yang telah
didiagnosis preeklampsia, harus dilakukan juga pemeriksaan kadar
albumin serum, LDH, apus darah tepi, serta waktu perdarahan dan
pembekuan. Semua pemeriksaan ini harus dilakukan sesering mungkin
untuk memantau progresifitas penyakitprotein uri dengan kateter atau
midstream ( biasanya meningkat hingga 0,5 gr/lt atau +3 hingga +4 pada
skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum
kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml.

H. Penatalaksanaan
a) Preeklamsia ringan
Penatalaksanaan rawat jalan pasien preeklamsia ringan :
1) Perbanyak istirahat (berbaring tidur/miring).
2) Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
3) Sedativa ringan : tablet phenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3x2 mg
per oral selama 7 hari.
4) Roborantia
5) Kunjungan ulang setiap 1 minggu.
6) Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematokrit, trombosit, urine
lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal.3
Penatalaksanaan rawat tinggal pasien preeklamsia ringan berdasarkan
kriteria :
1) Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya
perbaikan dari gejala-gejala preeklamsia
 2) Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2 kali
berturut-turut (2 minggu).
3) Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklamsia berat.
Bila setelah 1 minggu perawatan di atas tidak ada perbaikan maka
preeklamsia ringan di anggap sebagai preeklamsia berat. Bila dalam
perawatan di rumah sakit sudah ada perbaikan sebelum 1 minggu dan
kehamilan masih preterm maka penderita tetap dirawat selama 2 hari
lagi baru dipulangkan. Perawatan lalu disesuaikan dengan perawatan
rawat jalan.
b) Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklamsia
berat selama perawatan, maka perawatan PEB dibagi menjadi:
1) Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi
ditambah pengobatan medisional.
2) Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah
pengobatan medisinal. Indikasi : bila kehamilan preterm kurang 37
minggu tanpa disertai tanda-tanda ipending eklamsia dengan keadaan
janin baik. Pengobatan medisial : sama dengan perawatan medisial
pada pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 diberikan
intravenous.
Gambaran Umum Penanganan Preeklamsia

(Lukas, 2013)
I. Komplikasi
1) Solusio plasenta
Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta dari dinding rahim. Pada
penderita preeklamsi ini terjadi karena adanya vasospasme pada pembuluh
darah yang menyebabkan aliran darah ke plasenta terganggu. Sehingga
nutrisi menuju ke janin atau plasenta berkurang kemudian terjadi sianosis
yang menyebabkan plasenta lepas dari dinding rahim.
2) Perdarahan otak: Merupakan penyebab utama kematian maternal penderita
eklampsia. Kelainan mata: Kehilangan penglihatan sementara dapat terjadi.
Perdarahan pada retina dapat ditemukan dan merupakan tanda gawat yang
menunjukkan adanya apopleksia serebri.
3) Edema paru
Paru-paru menunjukkan berbagai tingkat edema dan perubahan karena
bronkopneumonia sebagai akibat aspirasi. Kadang-kadang ditemukan
abses paru-paru.
4) Nekrosis hati: Terjadi pada daerah periportal akibat vasospasme arteriol
umum. Diketahui dengan pemeriksaan fungsi hati, terutama dengan enzim.
5) Sindrom HELLP (hemolisis, elevated liver enzymes, dan low platelet).
Merupakan sindrom kumpulan gejala klinis berupa gangguan fungsi hati,
hepatoseluler (peningkatan enzim hati [SGPT,SGOT], gejala subjektif
[cepat lelah, mual, muntah, nyeri epigastrium]), hemolisis akibat kerusakan
membran eritrosit oleh radikal bebas asam lemak jenuh dan tak jenuh.
Trombositopenia (<150.000/cc), agregasi (adhesi trombosit di dinding
vaskuler), kerusakan tromboksan (vasokonstriktor kuat), lisosom.
6) Prematuritas
Kelainan ginjal: Berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan
sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya.
Bisa juga terjadi anuria atau gagal ginjal.
7) DIC (Disseminated Intravascular Coagulation):
DIC adalah gangguan serius yang terjadi pada mekanisme pembekuan
darah pada tubuh. Pada penderita preeklamsi terjadi proteinuria yaitu
protein yang keluar bersama urin akibat dari kerusakan ginjal. Sedangkan
 dalam mekanisme pembekuan darah di perlukan fibrinogen yang
merupakan protein. Sehingga pada penderita preeklamsi karena terjadi
kekurangan protein dalam darah menyebabkan mekanisme pembekuan
darah terganggu kemudian terjadinya DIC.
8) Eklamsi
Jika preeklamisa berat disertai dengan gejala kejang dan atau koma, maka
disebut eklamsia. Eklamsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam
persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan
timbul akibat kelainan neurologik) dan atau koma dimana sebelumnya
sudah menunjukkan gejala-gejala preeklamsia. Penyebab eklamsia belum
diketahui secara jelas. Mekanisme penyakit ini hampir sama dengan
preeklamsia dengan akibat yang lebih serius pada organ-organ hati, ginjal,
otak, paru-paru dan jantung yakni terjadi nekrosis dan perdarahan pada
organ-organ tersebut.
Gejala klinis yang muncul pada eklamsi antara lain :
1) Tanda-tanda preeklamsia (hipertensi, edema dan proteinuria)
2) Kejang-kejang dan atau koma
3) Kadang-kadang disertai gangguan fungsi organ.
4) Pemeriksaan dan diagnosis. Berdasarkan gejala klinis diatas seperti
hipertensi, edema, proteinuria, kejang-kejang dan lainnya.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PREEKLAMSIA
BERAT

A. Anamnesa
a) Identitas klien dan penanggung jawab
Meliputi nama, umur ibu yang berusia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35
tahun, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, alamat, status
perkawinan, ruang rawat, nomor medical record, diagnosa medik, yang
mengirim, cara masuk, alasan masuk, keadaan umum, tanda vital dengan
tekanan darah diatas 160/100.
b) Keluhan utama
Nyeri kepala, pusing, penglihatan kabur, bengkak pada ekstremitas atau
tubuh, sering buang air kecil.
c) Data Riwayat penyakit
1) Riwayat kesehatan sekarang.
Meliputi keluhan atau yang berhubungan dengan gangguan atau
penyakit dirasakan saat ini dan keluhan yang dirasakan pasien. Pada
PEB meliputi pusing, nyeri kepala, nyeri epigastrium, bengkak dan
sering buang air kecil.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Meliputi penyakit lain yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang,
misalnya gizi kurang pada ibu, DM, jantung, hipertensi, masalah
ginekologi/urinary, penyakit endokrin, HIV/AIDS, dll
3) Riwayat kehamilan
Riwayat kehamilan meliputi pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas
sebelumnya bagi klien multipara. Jumlah kehamilan (GPA) jumlah
anak hidup, jumlah kelahiran premature, jumlah kegugura, jumlah
persalinan dengan tindakan, riwayat pedarahan, riwayat kehamilan
dengan hypertensi, berat badan bayi lahir
d) Riwayat pembedahan: Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh
klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut
berlangsung.
B. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas
pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu.
Hal yang diinspeksi antara lain mengobservasi kulit terhadap warna,
perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap
kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur,
penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya
2) Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.
 Sentuhan: merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat
kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi
uterus.
 Tekanan: menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema,
memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati
turgor.
 Pemeriksaan dalam: menentukan tegangan/tonus otot atau respon
nyeri yang abnormal
3) Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada
permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau
jaringan yang ada dibawahnya.
 Menggunakan jari: ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.
 Menggunakan palu perkusi: ketuk lutut dan amati ada tidaknya
refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah
ada kontraksi dinding perut atau tidak
4) Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan
stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang
terdengar. Mendengar: mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan
darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau
denyut jantung janin.
C. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah (albumin yang menurun) dan urin (protein dalam urin +3
atau +4 serta pemeriksaan penunjang.
D. Data lain-lain :
a) Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama
dirawat di RS.
b) Data psikososial. Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola
komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan
mekanisme koping yang digunakan.
c) Status sosio-ekonomi: Kaji masalah finansial klien
d) Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah
klien menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa.
e) Kaji kepala dan leher bayi
f) Payudara
g) pemeriksaan genetalia ( vulva oeden / tan )
h) VT
i) Vagina
j) Portio
k) Pembukaan, ketuban
E. Diagnosa yang Mungkin Muncul
1) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d gangguan transpor
oksigen
Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Dilatasi serviks Nyeri persalinan
- Ungkapan yang mengatakan nyeri
pada kepala
- Ungkapan yang mengatakan nyeri
pada bagian abdomen
DO :
- Klien tampak meringis menahan
nyeri
- Klien tampak mengeuh kesakitan
- Teraba kontraksi uterus
2. Faktor resiko faktor risiko Risiko gangguan
- Ungkapan yang mengatakan gangguan hubungan ibu janin
nafasnya terasa sesak transport dengan
- tampak sesak oksigen
- Nafas tampak cepat dan megap- (preeklampsia)
megap
No. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Rasional
Tujuan

1. Nyeri persalinan berhubungan Pain Management

dengan dilatasi serviks 1. Ambang nyeri setiap orang berbeda
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Tujuan: setelah dilakukan dengan demikian akan dapat
komprehensif termasuk lokasi,
tindakan keperawatan selama menentukan tindakan perawatan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
1x60 menit diharapkan klien yang sesuai dengan respon pasien
faktor presipitasi
dapat beradaptasi terhadap nyeri. terhadap nyerinya
2. Ajarkan teknik posisi dan relaksasi untuk
NOC: 2. Dengan nafas dalam otot-otot dapat
mengurangi nyeri
1. Pain control berelaksasi, terjadi vasodilatasi
3. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan
2. Comfort level pembuluh darah, expansi paru
(awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan
Kriteria Hasil: optimal sehingga kebutuhan 02 pada
gambaran ketidaknyamanan)
1. Klien dapat beristirahat jaringan terpenuhi
4. Kontrol lingkungan yang dapat
2. Klien mengatakan dapat 3. Kontraksi uterus merupakan hal
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mengontrol rasa nyeri yang normal sebelum persalinan
pencahayaan, dan kebisingan
4. Mencegah bertambahnya tekanan
5. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
psikologis klien terhadap nyeri
keluhan dan tindakan penanganan nyeri
yang tidak berhasil
 5. Jika dengan tindakan keperawatan
tidak dapat menyelesaikan
permasalahan kline, maka berdiskusi
dengan tenaga medis lain merupakan
hal yang tepat.

2. Risiko gangguan hubungan ibu Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan kehamilan risiko tinggi
janin dengan faktor risiko selama 1 x 8 jam keadaan ibu dan janin baik. (NIC: 6800)
gangguan transport oksigen Status maternal: intrapartum
Definisi: mengidentifikasi dan mengelola
(preeklampsia)
1. Tekanan darah dipertahankan pada 2 kehamilan risiko tinggi untuk meningkatkan
dan ditingkatkan ke 4 kesehatan ibu dan janin.
2. Status kognitif dipertahankan pada 4
1) Tentukan ada tidaknya faktor medis
ditingkatkan ke 5
yang berhubungan dengan kondisi
Status janin: intrapartum kehamilan yang kurangbaik (mis:
diabetes, hipertensi, lupus eritematosis,
1. Nadi normal (120-160) dipertahankan
herpes, hepatitis, HIV dan epilepsy)
pada 4 ditingkatkan pada 5
2) Kaji ulang riwayat obstetric yang
berisiko (mis : premature, postmatur,
preeclampsia, kehamilankembar, IUGR,
solusio plasenta, plasenta previa,sensai
Rh, KPD dan riwayat genetic
penyakitkeluarga)

3) Catat faktor sosial dan demografi yang

berhubungan dgn status kehamilan yang
kurang baik (mis ;umur ibu, ras,
kemiskinan, terlambat atau tidak
melakukan pemeriksaan antenatal,
penganiayaanfisik dan penyalahgunaan
obat)

4) Tentukan pengetahuan klien untuk

mengidentifikasi fakt or risiko
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, L. 2015. Keperawatan Maternitas, Edisi 4.Jakarta: EGC

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing

Diagnoses: Definitions and Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.

Lukas, E. 2013. Penanganan Terkini Preeklamsia. FK UNHAS

Mansjoer, Arif. 2017. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media

Aesculapius

Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2008. Nursing

Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc.

Prawiroharjo, S. 2014. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi ke-12.

Jakarta: Bina Pustaka

Prawiroharjo, S.2014. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: Bina Pustaka