SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

N a m a : TURMUDZI
Tempat, tgl. lahir : Tuban, 17 Mei 1978
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.04 / RW.02 Dusun Cokrowati
Desa Cokrowati, Kec. Tambakboyo, Kab. Tuban

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Saya Senantiasa Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, UUD 1945,

Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Cokrowati, 30 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 6000

TURMUDZI