Anda di halaman 1dari 12

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI Salatiga, Oktober 2019

Nomor :B/ / X / 2019


Klasifikasi : Biasa
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengajuan Survey
Akreditasi Klinik Pratama Kartika Sehat

Kepada
Yth: Kapuskesad
di
Jakarta

1. Dasar.
a. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2014 tentang akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi ;

b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahaan Ketiga


Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional; dan

c. Program Kerja Kesdam IV/Diponegoro TA.2019 tentang Rencana Akreditasi


FKTP Jajaran Kesdam IV/Diponegro Tahun 2019.
2. Sehubungan dasar tersebut diatas, mohon Kapuskesad berkenan untuk memberikan
rekomendasi mengajukan Survey Akreditasi FKTP Klinik Pratama Kartika
Sehat,Denkesyah 04.04.03, Kesdam IV/Diponegoro Ke Komisi Akreditasi FKTP Kemkes
RI. ( Data Pendukung Terlampir)

3. Demikian mohon dimaklumi.

Kepala Klinik Pratama Kartika Sehat,

Dr. Mutiara Nilamsari, MMR


Penata Tk.I-III/d NIP 197702112007122001

Tembusan:

1. Dirbinyankes Puskesad;
2. Kakesdam IV/Diponegoro;
3. Dandenkesyah 04.04.03; dan
4. Arsip
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA HESTIWIRASAKTI

BERITA ACARA
SELF ASSESMENT KLINIK PRATAMA KARTIKA SEHAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini, Tim Pendamping Akreditasi klinik Pratama Kartika
Sehat telah melaksanakan self assessment di Klinik Pratama Kartika Sehat dengan hasil sebagai
berikut ;

No BAB TOTA TOTAL %


L EP CAPAI
SKOR AN
BAB 1. Kepemimpinan dan Manajerial Fasiltas 1170
Kesehatan (KMFK)
BAB II. LayananKlinis yang Berorientasi Pasien 1510
(LKBP)
BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis 1710
(MPLK)
BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan 580
Pasien (PMKP)
SKOR TOTAL DAN SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN KLINIK PRATAMA

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dijadikan kelengkapan administrasi
akreditasi dan proses lebih lanjut.

Dokter Pendamping Akreditasi Mengetahui ;


Klinik Pratama Kartika Sehat, Kepala Klinik Pratama Kartika Sehat,

Dr. Siti Nurtamsiah Dr. Mutiara Nilamsari, MMR


Penata Tk.I-III/d NIP …………… Penata Tk.I-III/d NIP
197702112007122001
KLINIK PRATAMA KARTIKA SEHAT
BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI FKTP

BERLAKU SEJAK PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI


KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
JAKARTA 2019
I. PENGANTAR
Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar di isi formulir aplikasi
sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI


Penetapan Keputusan Akredtasi FKTP sebagai berikut ;
1. Tidak terakreditasi ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III Kurang dari 60 % dan Bab IV
kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III lebih dari 60 % dan Bab IV
lebih dari 20 %
3. Terakreditasi Madya ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III lebih dari 75 % dan Bab IV
lebih dari 40 %
4. Terakreditasi Utama ; Jika pencapaian nilai Bab I, II, III lebih dari 80 % dan Bab IV
lebih dari 60 %
5. Terakreditasi Paripurna ; Jika pencapaian nilai semua Bab = 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi FKTP
Kemkes RI disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi. Rekomendasi
penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan kepada Komisi
Akreditasi FKTP, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi
FKTP Kemkes RI, dan diterbitkan. Sertifikat akreditasi FKTP berlaku selama 3 (tiga)
tahun

III. DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN


Nama Fasilitas Klinik Pratama Kartika Sehat
Jenis Public [] pemerintah pusat [] pemerintah
daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan
umum [] yayasan agama [ v ] TNI AD
Alamat Lengkap Komplek Perum Koramil Rendeng, Jl.
Mayor Kusmanto, Kudus
No Telp
No. Fax
E-Mail
Alamat Web
Jumlah TT untuk Fasyankes -
dgn perawatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
/ Kota
Alamat Lengkap
No Telp
No. Fax
E-Mail
Alamat Web

IV. PEMANGKU JABATAN


Nama Dr. Mutiara Nilamsari, MMR
Alamat Desa Ngarus
No. Telp 0295383307
No.Fax -
HP 082236655806
E-Mail mutiarapantura@gmail.com
No dan tanggal Skep

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU


Tanggal Jenis survey Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi Penilai Lulus Gagal


Mutu yang lain

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI


No. Surat Izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan
445/003.SK/04.05/2016 15 Maret Ijin operasional klinik, BPMPPT
2016 Kab. Kudus, 5 tahun
VII. KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN
NO PELAYANAN JUMLAH
1 Pelayanan dokter umum 1
2 Pelayanan dokter gigi -
3 Pelayanan KIA/KB 1
4 Pelayanan Tindakan
5 ………………..( disesuaiakan yg ada)

VIII. JENIS TENAGA KESEHATAN YANG ADA


Jenis tenaga yang ada Jumlah
Dokter umum 2
DIII Akper 3
DIII Kebidanan 2
DIII RM 1

IX. SARANA FASILITAS KESEHATAN/DENAH KLINIK


( digambar dan diberi keterangan)

X. ALUR PELAYANAN

XI. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( CP )


Nama Dr. Mutiara Nilamsari, MMR
Jabatan Ka. Klinik Pratama Kartika Sehat
Alamat Desa Ngarus, Rt 5/ Rw 1 Pati, Jawa Tengah
No.Telp 0295383307
No. Fax -
HP 082236655806
E-Mail mutiarapantura@gmail.com
2. Keterangan pencapaian kefasilitas dari Kota Kudus.
- Klinik Pratama Kartika Sehat berada di kota Kudus
- Jarak hotel ke klinik Pratama Kartika Sehat 1 km
- Informasi kota tempat faskes ada bandara Ahmad Yani Semarang
penerbangan Garuda, Batik dll

XII. SELF ASSESSMENT


KLINIK PRATAMA…….

Dokter pendamping : ………………


Tanggal : ………………

Foto-Foto
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA KARTIKA SEHAT
Jl.Mayor Kusmanto, Komplek Perum Koramil Rendeng,
Kudus, Jawa Tengah
Telp…….Email …………..

ABSENSI

MATERI : SELF ASSESSMENT BAB I ( KMFK )


JUMLAH PESERTA :
HARI/ TGL :
PUKUL :
TEMPAT :

NO NAMA RUANG TTD

Mengetahui ;
Ketua Tim Pokja KMFK

Moch Solikin, Am.Kep


Letda NRP……
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA KARTIKA SEHAT
Jl.Mayor Kusmanto, Komplek Perum Koramil Rendeng,
Kudus, Jawa Tengah
Telp…….Email …………..

ABSENSI

MATERI : SELF ASSESSMENT BAB II ( LKBP )


JUMLAH PESERTA :
HARI/ TGL :
PUKUL :
TEMPAT :

NO NAMA RUANG TTD

Mengetahui ;
KetuaTim Pokja LKBP

Sri Indrayani, Am.Kep


PNS II/c. NIP 197606272014102002
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA KARTIKA SEHAT
Jl.Mayor Kusmanto, Komplek Perum Koramil Rendeng,
Kudus, Jawa Tengah
Telp…….Email …………..

ABSENSI

MATERI : SELF ASSESSMENT BAB III ( MPLK )


JUMLAH PESERTA :
HARI/ TGL :
PUKUL :
TEMPAT :

NO NAMA RUANG TTD

Mengetahhui ;
KetuaTim Pokja MPLK

Bambang Wilopo, Am.Kep


Serma NRP3920693990671
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK PRATAMA KARTIKA SEHAT
Jl.Mayor Kusmanto, Komplek Perum Koramil Rendeng,
Kudus, Jawa Tengah
Telp…….Email …………..

ABSENSI

MATERI : SELF ASSESSMENT BAB IV ( PMKP)


JUMLAH PESERTA :
HARI/ TGL :
PUKUL :
TEMPAT :

NO NAMA RUANG TTD


1 Dr. Mutiara Nilamsari, MMR
2 Dr. Rika Putri Ambasari
3 Letda Moch Solikin, Am. Kep
4 Serma Bambang Wilopo, Am.Kep
5 Sita Nugraheni, Am.Kep
6 Sepbrima Mikoati
7
8
9

Mengetahui ;
KetuaTim Pokja PMKP

Nana Ernawan
PNS II/c NIP……
XIII. Lampirkan Foto Giat Self Assesment (SA) masing masing Pokja
XIV. Lampirkan surat permohonan bimbingan Akreditasi ke Puskesad
XV. Lampirkan surat izin mendirikan klinik
XVI. Lampirkan SIO Klinik