Anda di halaman 1dari 36

Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia


2007
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Panduan Tata Laksana
Perdarahan Uterus Disfungsional
(PUD)

Editor :
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)
dr. Budi Wiweko, SpOG

Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia


Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
2007
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Kontributor:
Prof. dr. Djaswadi, MPH, PhD, SpOG(K)
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)
dr. Hendy Hendarto, SpOG(K)
dr. Tono Djuwantono, SpOG(K)
dr. Muharam, SpOG(K)
dr. Kanadi Sumapraja, SpOG, MSc
dr. Budi Wiweko, SpOG
Daftar Isi
Daftar Isi
1. Kata pengantar.......................................................................................................... i
2. Kata pengantar ketua HIFERI.................................................................................. ii
3. Daftar singkatan........................................................................................................ iii
4. Definisi...................................................................................................................... 1
5. Patofisiologi............................................................................................................... 1
6. Pola PUD ................................................................................................................. 2
7. Algoritma pola PUD ................................................................................................. 2
8. Anamnesis................................................................................................................ 3
9. Pemeriksaan ............................................................................................................ 3
10. Gambar pemeriksaan fisik........................................................................................ 4
11. Pemeriksaan penunjang........................................................................................... 5
12. Langkah diagnostik PUD ......................................................................................... 5
13. Algoritma langkah diagnostik PUD........................................................................... 7
14. Manajemen............................................................................................................... 8
15. Perdarahan akut dan banyak.................................................................................... 9
16. Algoritma perdarahan akut dan banyak.................................................................... 9
17. Perdarahan ireguler.................................................................................................. 10
18. Algoritma perdarahan ireguler................................................................................... 12
19. Menoragia................................................................................................................. 13
20. Algoritma menoragia................................................................................................. 14
21. Perdarahan karena efek samping PKK..................................................................... 15
22. Algoritma perdarahan karena efek samping PKK..................................................... 16
23. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin......................................... 16
24. Algoritma perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin.......................... 17
25. Perdarahan karena efek samping AKDR.................................................................. 18
26. Algoritma perdarahan karena efek samping AKDR.................................................. 18
27. Manajemen medisinalis non hormonal PUD............................................................. 19
28. Gambar manajemen medisinalis non hormonal PUD............................................... 19
29. Manajemen medisinalis hormonal PUD.................................................................... 20
30. Gambar manajemen medisinalis hormonal PUD...................................................... 22
31. Daftar obat yang digunakan dalam terapi PUD........................................................ 23
32. Daftar bacaan .......................................................................................................... 24
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Kata Pengantar
Kata Pengantar

Perdarahan Uterus Disfungsional merupakan kelainan pada wanita


yang bisa dihadapi oleh tenaga medik dari bidan, dokter umum,
spesialis maupun spesialis konsultan. Penyakit ini bisa ringan sampai
berat yang memerlukan penanganan segera.

Perdarahan ini bisa rancu dengan penyakit yang disebabkan oleh


neoplasma, keganasan bahkan penyakit kelainan pembekuan darah.

Oleh sebab itu penanganan yang tepat perlu pedoman. Dengan


terbitnya buku ini kita sambut gembira supaya kasus, perdarahan
Uterus Disfungsional dapat ditangani dengan cepat dan tepat.

Terima kasih.

Wassalam,

Dr. dr. Soegiharto Soebijanto, SpOG(K)


Ketua Badan Koordinator
Program Pendidikan Konsultan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi
Kolegium Obstetri dan Genikologi Indonesia

i
HIFERI POGI
Kata Pengantar Ketua HIFERI-POGI

Terbitnya buku panduan PerdarahanUterus Disfungsional sangat bermafaat


baik bagi pengembangan ilmu maupun penerapannya. Manfaat utama
terbitnya buku panduan ini adalah adanya suatu arah dalam Pengelolan
Perdarahan Uterus Disfungsional, mengingat kelainan tersebut sampai saat
ini masih mengundang debat dalam setiap acara ilmiah khususnya pada
pembahasan kelainan sistem reproduksi. Sedangkan di sisi lain penderita
sindroma kelainan ini dapat terjadi pada hampir semua periode kehidupan
reproduksi perempuan dari sejak masa remaja sampai menopause.

Belum jelasnya, secara pasti etiopatologis menyebabkan sering kali


didapat berbagai variasi, modifikasi, penanganannya yang kadang kala
membingungkan dokter pengelolanya. Melalui buku panduan ini diharapkan
adanya sistematika dalam pengelolaan sindroma perdarahan uterus
disfungsinal tersebut sehingga dapat diperoleh hasil akhir yang maksimal,
meskipun hal tersebut umumnya bersifat individual.

Salah satu tujuan terbitnya buku ini yang disusun oleh para anggota HIFERI-
POGI yang berdedikasi adalah sebagai suatu sumbangan ilmu, “ transfer
of knowledge “ bagi para dokter pada semua strata yang diharapkan dapat
memanfaatkannya.

Kami menyadari bahwa dengan berjalannya waktu akan terjadi pula


penemuan ilmu yang baru khususnya dalam masalah perdarahan uterus
disfungsional, sehingga buku yang terbit pada saat ini akan selalu dilakukan
revisi berkala agar dapat menyesuaikan dengan perkembangan ilmu
tersebut tetap “ up date “ bagi para dokter. Pengurus HIFERI menyampaikan
terima kasih dan penghargaan kepada para penulis yang telah menyusun
buku panduan ini.
Semoga bersemangat.

Bandung, 12 Juni 2007


Prof. Dr.dr.H.Achmad Biben,
SpOG, KFER
Ketua HIFERI

ii
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Daftar Singkatan
Daftar singkatan
1. PUD: Perdarahan uterus disfungsional
2. PKK: Pil kontrasepsi kombinasi
3. AKDR: Alat kontrasepsi dalam rahim
4. DMPA: Depo medroksi progesteron asetat
5. IMT: Indeks massa tubuh
6. SOPK: Sindrom ovarium polikistik
7. USG: Ultrasonografi
8. TV: Transvaginal
9. TR: Transrektal
10. BT-CT: Bleeding time – clotting time
11. PT: Prothrombin time
12. aPTT: Activated partial tromboplastin time
13. DHEAS: Dehidroepiandrosteron sulfat
14. SIS: Saline infusion sonography
15. D&K: Dilatasi dan kuretase
16. IVA: Inspeksi visual asam asetat
17. EEK: Estrogen ekuin konyugasi
18. LNG – IUS: Levonorgestrel intra uterine system
19. GnRH: Gonadotropin releasing hormone
20. AINS: Anti inflamasi non steroid
21. TSH: Thyroid stimulating hormone
22. PG: Prostaglandin

iii
Panduan Tata Laksana
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)
Definisi
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi,
penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis perdarahan uterus disfungsional
(PUD) ditegakkan per ekslusionam. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan akut
dan banyak, perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat penggunaan
kontrasepsi

Patofisiologi
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun pada
siklus tidak berovulasi.
• Siklus berovulasi
Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus
haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis
lokal di endometrium.
• Siklus tidak berovulasi
Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguan
pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak
berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen)
terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara berlebihan hingga
tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami iskemia dan
dilepaskan dari stratum basal.
• Efek samping penggunaan kontrasepsi
Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi
(PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan.
Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapat
menyebabkan perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis

1
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Pola perdarahan uterus disfungsional


A. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi,
penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis PUD ditegakkan per
ekslusionam.
B. Perdarahan akut dan banyak merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah
darah haid > 1 tampon per jam dan atau disertai dengan gangguan hipovolemik.
C. Perdarahan ireguler meliputi metroragia, menometroragia, oligomenore,
perdarahan haid yang lama (> 12 hari), perdarahan antara 2 siklus haid dan pola
perdarahan lain yang ireguler. Pasien usia perimenars yang mengalami gangguan
haid tidak dimasukkan dalam kelompok ini karena kelainan ini terjadi akibat belum
matangnya poros hipothalamus – hipofisis – ovarium.
D. Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc
atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya terjadi > 12
hari harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan ireguler.

A. Perdarahan uterus
disfungsional

C. Perdarahan akut D. Perdarahan F. Perdarahan


E. Menoragia
dan banyak ireguler karena efek samping
kontrasepsi

F. Pil kontrasepsi
kombinasi (PKK)

F. Suntikan DMPA

F. AKDR

2
E. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi dapat terjadi pada pengguna PKK,
suntikan depo medroksi progesteron asetat (DMPA) atau AKDR. Perdarahan pada
pengguna PKK dan suntikan DMPA kebanyakan terjadi karena proses perdarahan
sela. Infeksi Chlamydia atau Neisseria juga dapat menyebabkan perdarahan pada
pengguna PKK. Sedangkan pada pengguna AKDR kebanyakan perdarahan
terjadi karena endometritis.

Anamnesis
Pada pasien yang mengalami PUD, anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan
diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.

Keluhan dan gejala Masalah

Nyeri pelvik Abortus, kehamilan


ektopik
Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil
Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi Hipotiroid
terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid
Riwayat konsumsi obat antikoagulan Koagulopati
Gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Sindrom ovarium polikistik
(SOPK)
Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip
endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang Tumor hipofisis

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik, selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk:
• Menilai:
o Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)
o Tanda-tanda hiperandrogen
o Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo / hipertiroid
o Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)
o Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis)

3
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

o Faktor risiko keganasan endometrium (obesitas, nulligravida, hipertensi,


diabetes mellitus, riwayat keluarga, SOPK)
• Menyingkirkan:
o Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas
o Servisitis, endometritis
o Polip dan mioma uteri
o Keganasan serviks dan uterus
o Hiperplasia endometrium
o Gangguan pembekuan darah

Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap
smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.

4
Pemeriksaan penunjang

Primer Sekunder Tersier

Prolaktin
Darah lengkap Tiroid (TSH, FT4)
Hb
Hemostasis (BT- DHEAS, Testosteron
Laboratorium Tes kehamilan
CT, lainnya sesuai Hemostasis (PT,
urin
fasilitas) aPTT, fibrinogen,
D-dimer)
USG transabdominal
USG transabdominal
USG transvaginal
Pemeriksaan USG USG transvaginal
SIS
Penunjang SIS
Doppler

Mikrokuret / D&K
Penilaian Mikrokuret Histeroskopi
endometrium D&K Endometrial sampling
(hysteroscopy guided)

Penilaian
Pap smear
serviks (bila ada IVA Pap smear
Kolposkopi
patologi)

Keterangan:
aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting time,
DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4 = free T4,
Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH = thyroid stimulating hormone, USG =
ultrasonografi, SIS = saline infusion sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat

Langkah diagnostik perdarahan uterus disfungsional

A. Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang


terjadi dalam frekuensi, jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan
uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh kelainan
organik.
B. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan
diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal.
C. Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang harus
disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat disebabkan oleh

5
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas gestasional.


D. Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal
antara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika, hormonal,
anti psikotik, dan suplemen.
E. Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya
adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi tiroid,
fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan
fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
didapatkan gejala dan tanda yang mendukung (rekomendasi C). Bila terdapat
galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk
menyingkirkan kejadian hiperprolaktinemia.
F. Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah melakukan
pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran reproduksi. Perlu
ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear yang abnormal atau
riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada saluran reproduksi
yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip, mioma uteri,
adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia endometrium.
G. Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan haid
yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).
H. Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas.
I. Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi untuk
menentukan tata laksana lebih lanjut.
J. Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi.
K. Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan
lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS).
Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi kelainan
pada kavum uteri (rekomendasi A). Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila
penilaian dengan USG transvaginal belum jelas (rekomendasi A).
L. Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata laksana
operatif.
M. Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba kaku
dan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Chlamydia
dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah doksisiklin 2 x 100 mg
selama 10 hari

6
A. Perdarahan uterus
abnormal

B. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

C. Kehamilan
Ya Tidak

C. Tata laksana
D. Penyebab iatrogenik
kehamilan
Ya Tidak

D. Stop penyebab iatrogenik E. Kelainan sistemik


Ya
Tidak

E. Medikamentosa F. Patologi saluran


reproduksi
Ya Tidak

H. Tata laksana lebih G. PERDARAHAN UTERUS


lanjut DISFUNGSIONAL

I. Displasia J. Polip K. Massa di uterus M. Servisitis atau


serviks endoserviks atau adneksa endometritis

M. Antibiotika
I.
J. Polipektomi K. USG TV atau SIS
Kolposkopi

L. Kehamilan ektopik, mioma uteri,


tumor ovarium atau endometrium

L. Operatif

7
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Manajemen
Primer Sekunder Tersier

Emergensi Pasang iv line Transfusi bila Hb


(Hb < 10,  resusitasi < 7.5
hemodinamik cairan dengan
tidak stabil) RL  rujuk

EEK 4x2.5 mg Medikamentosa


(bila tidak berhenti - GnRH agonis
dalam waktu 24 jam, - LNG IUS
Stop perdarahan lakukan D&K, harus - Danazol
ada persetujuan
pada nona) Operatif
- D&K
PKK 4x1 4d - Ablasi
PKK 3x1 3d - Histerektomi
PKK 2x1 2d
PKK 1x1 21d

As. traneksamat
3x1 g
AINS 3x500mg
Manajemen
Follow up
- regulasi haid - PKK
- Progestin siklik

- ingin hamil tata laksana tata laksana


infertilitas infertilitas

- risiko D&K (bila ablasi endometrium


tinggi kanker dijumpai
endometrium hiperplasia atipik
 histerektomi)
hiperplasia non
atipik  progestin
siklik

- gagal histerektomi ablasi endometrium


medikamentosa

- ingin stop - LNG IUS ablasi endometrium


haid - GnRH agonis
- Danazol

Keterangan:
AINS = anti inflamasi non steroid, D&K = dilatasi dan kuretase, EEK = estrogen ekuin
konyugasi, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine system, PKK = pil kontrasepsi
kombinasi

8
Perdarahan akut dan banyak

A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau
Hb < 10 g / dl perlu dilakukan rawat inap.
B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan, kemudian lanjutkan ke D.
C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter / menit dan
transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dl, untuk perbaikan hemodinamik.
D. Stop perdarahan dengan EEK 2.5 mg per oral setiap 4-6 jam (rekomendasi B),
ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam untuk
mengatasi mual. Asam traneksamat 3 x 1 gram dapat diberikan bersama EEK. Bila
nyeri ditambahkan asam mefenamat 3 x 500 mg.
E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam, lakukan dilatasi dan kuretase
(D&K) (rekomendasi B).
F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan PKK 4 kali 1 tablet
perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari)
dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan PKK
siklik sebanyak 3 siklus (rekomendasi A).
G. Jika terdapat kontraindikasi PKK, berikan progestin selama 14 hari kemudian stop
14 hari. Ulangi selama 3 bulan. (rekomendasi A). Untuk riwayat perdarahan
berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing hormone (GnRH)
agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian PKK untuk stop perdarahan
(rekomendasi A). GnRH agonis diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
H. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab
perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal / transrektal (rekomendasi
B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rekomendasi C) dan fungsi hemostasis
(hitung trombosit, PT, aPTT dan TSH) (rekomendasi C). Tindakan SIS dapat
dilakukan pada keadaan endometrium yang tebal, untuk melihat adanya
polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan
pemeriksaan histeroskopi “office” (rekomendasi A).
I. Dapat diberikan suplemen hematinik 1 x 1 tablet dan anti oksidan.
J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat
dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi
atau histerektomi (rekomendasi A).

9
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak

Ya Tidak

A. Rawat inap B. Rawat jalan

C. Infus RL dan oksigen dan D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam,
transfusi darah jika Hb < 7,5 g ditambah prometasin 25 mg
/ dl oral. Asam traneksamat 3 x
D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, 1 gram diberikan bersamaan
ditambah prometasin 25 mg dengan EEK.
oral atau injeksi setiap
E. D&K jika perdarahan masih
4-6 jam.Asam traneksamat 3
berlangsung dalam 12-24 jam.
x 1 gram diberikan bersamaan
dengan EEK. F. Setelah perdarahan akut
E. D&K jika perdarahan masih berhenti, diberikan PKK 4x1
berlangsung dalam 12-24 jam. tab (4 hari), 3x1 tab (3
F. Setelah perdarahan akut hari), 2x1 tab (2 hari)
berhenti, diberikan dan 1x1 tab, 3 minggu
PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab dan 1 minggu bebas
(3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 PKK. PKK siklik selama
tab, 3 minggu dan 1 3 bulan.
minggu bebas PKK.
G. Jika terdapat kontra indikasi
PKK siklik selama
PKK dapat diberikan progestin
3 bulan. Dapat diberikan
GnRH agonis 3 siklus bersama selama 14 hari, kemudian stop
PKK. 14 hari. Ulangi 3 bulan.
G. Jika terdapat kontra indikasi H. USG transvaginal / transrektal,
PKK dapat diberikan TSH, DPL, PT, aPTT.
progestin selama 14 hari, I. Tablet hematinik 1x1 tab.
kemudian stop 14 hari. Ulangi
3 bulan.
H. USG transvaginal/transrektal,
TSH, DPL, PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.

J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik,


lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi,
polipektomi atau histerektomi

Perdarahan ireguler
A. Yang termasuk dalam perdarahan ireguler adalah metroragia, menometroragia,
oligomenore, perdarahan haid yang lama (> 12 hari), perdarahan antara 2 siklus

10
haid dan pola perdarahan lain yang ireguler.
B. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan
oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid
maka kondisi ini harus diterapi.
C. Pada wanita usia > 35 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium
perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel
endometrium.
D. Asam traneksamat 3 x 1 g merupakan pilihan lini pertama dalam tata laksana
menoragia (rekomendasi A), jika pasien mengeluh nyeri dapat ditambahkan asam
traneksamat 3 x 500 mg.
E. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana
infertilitas.
F. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan
menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.
G. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A).
H. Bila dijumpai kontra indikasi dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari,
kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A).
I. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
J. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai
keinginan pasien.
K. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis
tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis
maksimal) Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti
sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS
untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma
uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk
menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa
gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi
atau histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang
banyak dapat ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada
pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu tindakan ablasi endometrium
merupakan pilihan yang lebih baik dibandingkan histerektomi (rekomendasi A).

11
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

A. Perdarahan ireguler

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan


pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan
pasca koitus

C. Umur > 35 tahun


atau risiko tinggi kanker Ya C. Biopsi endometrium,
endometrium USG TV

Tidak

D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam


mefenamat 3 x 500 mg, bila ada nyeri

Ya
E. Ingin hamil ? E. Tata laksana
infertilitas
Tidak

F. Kontra indikasi PKK


Tidak Ya

H. Progestin selama 14 hari,


G. PKK selama 3 bulan kemudian stop selama 14 hari. Diulang
selama 3 bulan

I. Perdarahan berkurang Ya C. Teruskan atau stop terapi


hormonal sesuai keinginan pasien
Tidak

K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi.


Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip
endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk
menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan
ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau
histerektomi

12
Menoragia
A. Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc
atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya terjadi > 12 hari
harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan ireguler
B. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid
atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C).
Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai
kavum uteri (rekomendasi A)
C. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke D
D. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan lini
pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A)
E. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi
F. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke G
G. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK
H. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan
endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama
siklus menstruasi (rekomendasi A)
I. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat
progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. (rekomendasi A)
Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS
J. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian
USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri
K. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera
pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi (rekomendasi B)
L. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan
pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia (rekomendasi
B)
M. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi
N. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat
kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi
terhadap fungsi reproduksinya
O. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi
endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi
reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan
memantau kadar Hb

13
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

A. Menorragia

B. Periksa hormon tiroid, USG


TV atau SIS

C. Memerlukan kontrasepsi

Tidak Ya

D. Asam traneksamat 3 x1 g, G. Kontra indikasi PKK


tambahkan asam mefenamat 3 x
500 mg, bila ada nyeri
Tidak Ya

I. Progestin
E. Observasi selama 3 siklus H. PKK 3 siklus
selama 14 hari, kemudian stop
selama 14 hari. Ulang selama 3
siklus. Tawarkan LNG IUS

F. Respon tidak adekuat J. Respon tidak


adekuat
K. Pertimbangkan
K. Polip
reseksi dengan
atau mioma
histeroskopi
K. USG transvaginal submukosum
atau SIS

L. Hiperplasia L. Pengambilan
endometrium (tebal sampel
endometrium > 10) endometrium
N. Normal atau mm)
abnormal dan tidak
bisa dilakukan terapi M.
konservatif Pertimbangkan
M. Adenomiosis
MRI, progestin,
LNG IUS,
leuprolide atau
Tidak histerektomi
P. Catat siklus O. Fungsi
menstruasi reproduksi komplit
Monitor Hb
Ya

O. Pertimbangkan
ablasi endometrium
atau histerektomi

14
Perdarahan karena efek samping kontrasepsi

1. Perdarahan karena efek samping PKK

A. Penanganan efek samping menoragia disesuaikan dengan algoritma

menoragia.

B. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama

atau setelah 3 bulan penggunaan PKK.

C. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK

dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.

D. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan

lanjutkan ke E.

E. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif

berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK

secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia

pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium.

F. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk

menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.

G. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK,

lanjutkan ke E.

H. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke I.

I. Singkirkan kehamilan.

J. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.

15
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

A. Menoragia B. Perdarahan sela


H. Catat siklus
(breakthrough bleeding)

Algoritma Menoragia
I. Singkirkan kehamilan
G. Setelah 3 bulan
C. 3 bulan pertama
pertama penggunaan PKK
penggunaan PKK

C. Penggunaan PKK J. Naikkan dosis estrogen


dilanjutkan, catat siklus atau lanjutkan pil yang
haid sama

D. Pasien tidak ingin


melanjutkan PKK atau
perdarahan menetap > 3 bulan

E. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan


mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia
lebih dari 35 tahun, lakukan biopsi endometrium

F. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi


untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

2. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin


A. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke B.
B. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.
C. Jika efek samping berupa perdarahan ireguler, lanjutkan ke D.
D. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium,
lanjutkan ke E, jika tidak lanjutkan ke F.
E. Biopsi endometrium.
F. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke G. Jika tidak
lanjutkan ke I.
G. Berikan 3 alternatif sebagai berikut:

16
- Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama
- Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi)
- Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).
H. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke I.
I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari) yang
dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan
pemilihan metoda kontrasepsi lain.

C. Perdarahan ireguler A. Amenorea atau perdarahan bercak

D. Usia diatas 35 tahun atau B. Menasihati pasien bahwa


risiko tinggi untuk karsinoma hal tersebut merupakan hal yang
endometrium diharapkan

Tidak
E. Biopsi endometrium

F. 4-6 bulan pertama Ya G. - lanjutkan kontrasepsi


pemakaian kontrasepsi - ganti dengan PKK
- suntik DMPA setiap 2 bulan
(khusus akseptor DMPA)

Tidak

H. Perdarahan berlanjut setelah 6


bulan

I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari


selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi
kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

17
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR


A. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke B.
B. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada
pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan,
pertimbangkan untuk mengangkat AKDR.
C. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama,
lanjutkan ke D. Jika tidak, lanjutkan ke E.
D. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika setelah
6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan ke E.
E. Berikan PKK untuk 1 siklus.
F. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia
pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium.

A. Nyeri pada uterus


Ya
B. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10
hari, pertimbangkan pengangkatan
Tidak AKDR

C. Penggunaan 4-6 bulan Ya


pertama D. Lanjutkan penggunaan AKDR,
jika perlu dapat ditambahkan AINS

Tidak

E. Berikan PKK untuk D. Perdarahan abnormal berlanjut


1 siklus setelah 6 bulan atau pasien ingin
diterapi

F. Jika perdarahan
abnormal menetap,
angkat AKDR. Pada
pasien berusia > 35
tahun lakukan biopsi
endometrium

18
Manajemen medisinalis PUD

NON-HORMONAL
(A). Asam Traneksamat
Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen
akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin
degradation products (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen
anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya
pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Efek samping :
gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala.

(B). Anti inflamasi non steroid


(AINS)
Kadar prostaglandin pada
endometrium penderita
gangguan haid akan meningkat.
AINS ditujukan untuk menekan
pembentukan siklooksigenase,
dan akan menurunkan kadar
prostaglandin pada endometrium.
AINS dapat mengurangi jumlah
darah haid hingga 20-50 persen.
Pemberian AINS dapat dimulai
sejak haid hari pertama dan
dapat diberikan untuk 5 hari
atau hingga haid berhenti. Efek
samping: gangguan pencernaan,
diare, perburukan asma pada
penderita yang sensitif, ulkus
peptikum hingga kemungkinan
terjadinya perdarahan dan
peritonitis.

19
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

HORMONAL
(A). Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang
digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam.
Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik
seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan
kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak
terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme
pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X ,
proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor
progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan
menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek
estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.

(B). PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat
endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah
4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan
dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu.
Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil
kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan
untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun
dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa
perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein
thrombosis, stroke dan serangan jantung.

(C). Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium,
sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah
dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama
dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium.
Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan
selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa
memperhatikan pola perdarahannya.

20
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka dosis
progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai
hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian
progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi
apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan
darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan
keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis, kanker
hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg, noretisteron
asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5
mg selama 10 hari per siklus.

Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat
dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk
14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti.
Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk
membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu :
• Pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari
• Pemberian DMPA setiap 12 minggu
• Penggunaan LNG IUS
Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara
tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi.

(D). Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil testosteron.
Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi
estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di
endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per
hari dapat dipergunakan untuk mengobati PUD.
Efek samping : peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.

(E). Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist


Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada hipofisis
melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor,
yang akan mengakibatkan hambatan pada penglepasan hormon gonadotropin.

21
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Pemberian obat ini biasanya ditujukan untuk membuat penderita menjadi amenorea.
Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu, namun
pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan. Apabila pemberiannya melebihi 6
bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah
(add back therapy). Efek samping: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan
hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama
tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

22
23
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Daftar Bacaan

1. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy menstrual
bleeding ; 2007
2. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The initial management of menorrhagia
; 1999
3. Behera M, Elia G, Price, T, Queenan J. Dysfunctional uterine bleeding. eMedicine, June
2006.
4. Vilos G, Lefebvre G, Allaire C, Fortier M, Gilliland B, Jeffrey J, Murdock W, Fredericton.
Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. J Soc Obstet Gynecol Can,
2001 ; 106 : 1 – 6
5. Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Curr Op in Obstet Gynecol 2001 ; 13 : 475 – 89
6. Ely J, Kennedy C, Clark E, Browdler C. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm.
J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590 – 602
7. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. J Am Fam
Physician 2002 ; 65 : 2073 – 80
8. Albers J, Hull S, Wesley R. Abnormal uterine bleeding. J Am Fam Physician 2004 ; 69 : 1915
– 26
9. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of menorrhagia in
secondary care ; 1999
10. Walden M. Primary care management of dysfunctional uterine bleeding. JAAPA 2006 ; 19 :
32 – 39
11. Slap G. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res 2003 ; 17 : 75 – 92
12. Irvine G. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Best Pract Res 1999 ; 13 :
189 – 202
13. Strickland J, Wall J. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet Gynecol Clin N Am
2003 ; 30 : 321 – 35

24
Notes

25
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Notes
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

ISBN 978-979-16516-0-8