BM Ruangan : 421
Tanggal Lahir : 27/08/1950 (68 th) DPJP :Dr.dr. Nu’man S Daud,Sp.PD,KGEH
No. RM : 096926 dr. Jaga : dr. Febriyani
Tanggal Msk : 21 Maret 2017 Chief : dr. Ummul Khair
Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas
BAB hitam kecoklatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lemas dialami sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit memberat 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, pusing tidak ada, sakit kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah ada frekuensi 1-2
kali sehari berisi sisa makanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB hitam kecoklatan
ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, konsistensi lembek, frekuensi
1x sehari, lendir tidak ada, BAB coklat kehitaman dirasakan sejak pasien rutin mengkomsumsi
obat penahan nyeri sejak 1 bulan yang lalu, pasien minum obat tersebut karena pasien merasa
nyeri pada panggul kanan yang menjalar ke paha kanan sisi luar.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak
ada.
Riwayat nyeri pada panggul kanan dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah nyeri dirasakan
menjalar ke paha kanan sisi luar, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas atau perubahan posisi,
nyeri tidak terus menerus, riwayat trauma tidak ada, riwayat pasien diopname di RSUD Bone 2
minggu yang lalu dan pasien diberikan obat nyeri (tramadol) dan ketorolac dan Hb yang rendah
BAK : lancar, warna kuning jernih, volume kesan cukup. Riwatyat nyeri saat BAK tidak ada,
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg suhu : 36,5oC
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 150 cm
Pernapasan : 21 x/menit BB : 52 kg
IMT : 23.1 kg/m2 (gizi cukup)
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut ada tipis warna putih, tidak ada hematoma.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung ada
kesan normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsi dan faring
Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vocal fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor pada kedua hemithoraks
A: Vesikuler, ronchi tidak ada, whezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba 1 jari lateral di ICS V linea medioclavicularis sinistra
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri 1 jari lateral linea medioclavicularis sinistra
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
A : BJI /II murni reguler
Abdomen: I : Datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio abdomen tidak ada
P : timpani. Nyeri ketok CVA tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat.
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat, sensibilitas dalam batas normal
Rectal Touche : sfingter mencekik, mukosa licin, ampula kosong. HS: feses warna coklat kehitaman,
tidak ada lendir
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (21/03/2018)
Hb : 8.6 gr/dl
WBC : 9.270 /uL
RBC : 3.32. 10 6 /uL
PLT : 436.000 /uL
MCV : 81.1 fl
MCH : 26.7 pg
MCHC : 33.0 g/dL
USG Abdomen (21/03/2018)
- Tidak tampak tanda tanda inflamasi pada area Mc Burney
- Organ organ intra abdomen yang terscan dalam batas normal
Resume
Laki laki 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan lemas yang dialami sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pusing tidak ada, sakit kepala tidak
ada, muntah ada frekuensi 1-2 kali sehari berisi sisa makanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
BAB hitam kecoklatan ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, konsistensi
lembek, frekuensi 1x sehari, lendir tidak ada, BAB coklat kehitaman dirasakan sejak pasien rutin
mengkomsumsi obat penahan nyeri sejak 1 bulan yang lalu, pasien minum obat tersebut karena pasien
merasa nyeri pada panggul kanan yang menjalar ke paha kanan sisi luar. Dari pemeriksaan fisis
didapatkan tekanan darah 120/90 mmHg , suhu 36,5oC, nadi 88 x/menit, pernapasan 21 x/menit,
konjungtiva anemis, rectal touche sfingter mencekik, mukosa licin, ampula kosong. HS: feses
warna coklat kehitaman, tidak ada lendir. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8.6 gr/dl,
WBC 9.270 /uL, PLT 436.000 /uL, MCV 81.1 fl, MCH 26.7 pg, MCHC 33.0 g/dL
Daftar Masalah
Plan Monitoring
- Tanda Tanda Vital
- Tanda Tanda Perdarahan
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai kondisi dan penyakit pasien
Laki laki 68 tahun dengan anemia normositik normokrom ec susp perdarahan akut + post
melena ec gastropathy NSAID
Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia