Anda di halaman 1dari 6

Nama : Tn.

BM Ruangan : 421
Tanggal Lahir : 27/08/1950 (68 th) DPJP :Dr.dr. Nu’man S Daud,Sp.PD,KGEH
No. RM : 096926 dr. Jaga : dr. Febriyani
Tanggal Msk : 21 Maret 2017 Chief : dr. Ummul Khair

Anamnesis
Keluhan Utama : Lemas
BAB hitam kecoklatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lemas dialami sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit memberat 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, pusing tidak ada, sakit kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah ada frekuensi 1-2

kali sehari berisi sisa makanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB hitam kecoklatan

ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, konsistensi lembek, frekuensi

1x sehari, lendir tidak ada, BAB coklat kehitaman dirasakan sejak pasien rutin mengkomsumsi

obat penahan nyeri sejak 1 bulan yang lalu, pasien minum obat tersebut karena pasien merasa

nyeri pada panggul kanan yang menjalar ke paha kanan sisi luar.

 Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak

ada.

 Riwayat nyeri pada panggul kanan dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah nyeri dirasakan

menjalar ke paha kanan sisi luar, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktifitas atau perubahan posisi,

nyeri tidak terus menerus, riwayat trauma tidak ada, riwayat pasien diopname di RSUD Bone 2

minggu yang lalu dan pasien diberikan obat nyeri (tramadol) dan ketorolac dan Hb yang rendah

(8.2 gr/dl) tapi tidak ditransfusi

BAK : lancar, warna kuning jernih, volume kesan cukup. Riwatyat nyeri saat BAK tidak ada,

riwayat BAK berpasir tidak ada.


Riwayat Penyakit dahulu : .
 Riwayat diabetes disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat Keluarga dan Psikososial :


 Pasien adalah ayah dengan seorang istri dan enam orang anak yang sehat
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
 Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg suhu : 36,5oC
Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 150 cm
Pernapasan : 21 x/menit BB : 52 kg
IMT : 23.1 kg/m2 (gizi cukup)

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut ada tipis warna putih, tidak ada hematoma.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung ada
kesan normal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsi dan faring
Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vocal fremitus kiri sama dengan kanan
P: Sonor pada kedua hemithoraks
A: Vesikuler, ronchi tidak ada, whezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba 1 jari lateral di ICS V linea medioclavicularis sinistra
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri 1 jari lateral linea medioclavicularis sinistra
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
A : BJI /II murni reguler
Abdomen: I : Datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio abdomen tidak ada
P : timpani. Nyeri ketok CVA tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat.
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat, sensibilitas dalam batas normal
Rectal Touche : sfingter mencekik, mukosa licin, ampula kosong. HS: feses warna coklat kehitaman,
tidak ada lendir
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (21/03/2018)
Hb : 8.6 gr/dl
WBC : 9.270 /uL
RBC : 3.32. 10 6 /uL
PLT : 436.000 /uL
MCV : 81.1 fl
MCH : 26.7 pg
MCHC : 33.0 g/dL
USG Abdomen (21/03/2018)
- Tidak tampak tanda tanda inflamasi pada area Mc Burney
- Organ organ intra abdomen yang terscan dalam batas normal

Resume

Laki laki 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan lemas yang dialami sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pusing tidak ada, sakit kepala tidak
ada, muntah ada frekuensi 1-2 kali sehari berisi sisa makanan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
BAB hitam kecoklatan ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, konsistensi
lembek, frekuensi 1x sehari, lendir tidak ada, BAB coklat kehitaman dirasakan sejak pasien rutin
mengkomsumsi obat penahan nyeri sejak 1 bulan yang lalu, pasien minum obat tersebut karena pasien
merasa nyeri pada panggul kanan yang menjalar ke paha kanan sisi luar. Dari pemeriksaan fisis
didapatkan tekanan darah 120/90 mmHg , suhu 36,5oC, nadi 88 x/menit, pernapasan 21 x/menit,
konjungtiva anemis, rectal touche sfingter mencekik, mukosa licin, ampula kosong. HS: feses
warna coklat kehitaman, tidak ada lendir. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8.6 gr/dl,
WBC 9.270 /uL, PLT 436.000 /uL, MCV 81.1 fl, MCH 26.7 pg, MCHC 33.0 g/dL

Daftar Masalah

1. Anemia normositik normokrom ec susp perdarahan akut


2. Post melena ec gastropathy NSAID

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Anemia normositik normokrom ec susp perdarahan akut


Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dialami sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB hitam kecoklatan
ada dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, konsistensi lembek,
frekuensi 1x sehari. Dari pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 120/90 mmHg ,
suhu 36,5oC, nadi 88 x/menit, pernapasan 21 x/menit, konjungtiva anemis. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8.6 gr/dl, WBC 9.270 /uL, PLT 436.000 /uL, MCV
81.1 fl, MCH 26.7 pg, MCHC 33.0 g/dL
Plan diagnostik :
 Cek Fe, TIBC, feritin
 ADT, retikulosit
Plan Terapi :

Plan Monitoring
- Tanda Tanda Vital
- Tanda Tanda Perdarahan
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai kondisi dan penyakit pasien

2. Post melena ec gastropathy NSAID


Dipikirkan atas dasar adanya BAB hitam kecoklatan yang dialami sejak 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, konsistensi lembek, frekuensi 1x sehari, lendir tidak ada, BAB
coklat kehitaman dirasakan sejak pasien rutin mengkomsumsi obat penahan nyeri sejak 1
bulan yang lalu, pasien minum obat tersebut karena pasien merasa nyeri pada panggul
kanan yang menjalar ke paha kanan sisi luar. Dari pemeriksaan fisis didapatkan tekanan
darah 120/90 mmHg , suhu 36,5oC, nadi 88 x/menit, pernapasan 21 x/menit, konjungtiva
anemis, rectal touche sfingter mencekik, mukosa licin, ampula kosong. HS: feses warna
coklat kehitaman, tidak ada lendir. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8.6 gr/dl,
WBC 9.270 /uL, PLT 436.000 /uL, MCV 81.1 fl, MCH 26.7 pg, MCHC 33.0 g/dL
Plan diagnostik :
- Edukasi UGIE
Plan Terapi :
- Omeprazol 40mg/12jam/iv
Plan Edukasi dan monitoring
- Edukasi mengenai kondisi pasien
- Monitoring tanda vital
Kesimpulan :

Laki laki 68 tahun dengan anemia normositik normokrom ec susp perdarahan akut + post
melena ec gastropathy NSAID

Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. Ummul Khair dr. Febriyani