Anda di halaman 1dari 8

MEKANISME DASAR NYERI

Faridin HP, Achmad Fikry F


Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin/ RS. Dr. Wahidin Sudiro Husodo, Makassar

Nyeri merupakan suatu perasaan inderawi yang tidak menyenangkan, nyeri


sangat dipengaruhi faktor psikologik seperti emosi, kognitif maupun budaya. Kita
mengetahui seseorang menderita nyeri bila dia menceritakan masalah nyeri yang
dialaminya kepada kita atau ditunjukkan oleh sikapnya yang menggambarkan
kesakitan (pain behaviour). Oleh karena itu, dalam proses penatalaksanaan
penderita nyeri, khususnya nyeri kronik, sebaliknya dilakukan asesmen nyeri yang
menyangkut komponen psikologik maupun somatik.
Menurut International Association Society of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik
aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik yang multidimensional. Fenomena
ini dapat berbeda dalam intensitas (ringan, sedang, berat), kualitas (tumpul, seperti
terbakar, tajam), durasi (transien, intermiten,persisten), dan penyebaran
(superfisial atau dalam, terlokalisir atau difus). Meskipun nyeri adalah suatu
sensasi, nyeri memiliki komponen kognitif dan emosional, yang digambarkan
dalam suatu bentuk penderitaan. Nyeri juga berkaitan dengan reflex menghindar
dan perubahan output otonom.

Fisiologi Nyeri
Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses multipel yaitu nosisepsi,
sensitisasi perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik,
reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi. Antara stimulus dari cedera
jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat empat proses: tranduksi,
transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran
saraf aferen menerjemahkan stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam impuls
nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat dalam proses ini, yaitu serabut
A-beta, A-delta, dan C. Serabut yang berespon secara maksimal terhadap stimulasi
non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar nyeri, atau nosiseptor.
Serabut ini adalah A-delta dan C. Silent nociceptor, juga terlibat dalam proses

Gambar Fisiologi nyeri

transduksi, merupakan serabut saraf aferen yang tidak bersepon terhadap stimulasi
eksternal tanpa adanya mediator inflamasi. Transmisi adalah suatu proses dimana
impuls disalurkan menuju kornu dorsalis medulla spinalis, kemudian sepanjang
traktus sensorik menuju otak. Neuron aferen primer merupakan pengirim dan
penerima aktif dari sinyal elektrik dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu
dorsalis medula spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron
spinal. Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri (pain related
neural signals). Proses ini terutama terjadi di kornu dorsalis medula spinalis, dan
mungkin juga terjadi di level lainnya. Serangkaian reseptor opioid seperti mu,
kappa, dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem nosiseptif juga
mempunyai jalur desending berasal dari korteks frontalis, hipotalamus, dan area
otak lainnya ke otak tengah (midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju
medula spinalis. Hasil dari proses inhibisi desendens ini adalah penguatan, atau
bahkan penghambatan (blok) sinyal nosiseptif di kornu dorsalis. Persepsi nyeri
adalah kesadaran akan pengalaman nyeri. Persepsi merupakan hasil dari interaksi
proses transduksi, transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik individu
lainnya. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung
syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadapstimulus kuat yang secaara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga Nociseptor. Secara anatomis,
reseptor nyeri (nociseptor) ada yang bermiyelin dan ada juga yang tidak
bermiyelin dari syaraf aferen.

Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan mekanisme nyeri dibagi atas tiga bentuk yaitu, nyeri inflamasi
nyeri fisiologik dan nyeri neuropatik
Nyeri fisiologik dan nyeri inflamasi sering disebut dengan istilah nyeri
nosiseptif. Nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik disebut nyeri klinis, sebab kedua
bentuk nyeri tersebut yang sering membawa pasien datang ke klinik.
Namun penggolongan nyeri masih banyak lagi, tergantung dari segi mana
seorang klinisi memandangnya.

1. Nyeri Inflamasi
Pada nyeri inflamasi, stimuli yang merangsang jaringan cukup kuat karena
adanya jaringan mengalami inflamasi. Inflamasi jaringan menyebabkan fungsi
berbagai komponen sistem nosiseptif berubah. Penyakit-penyakit inflamasi yang
sering ditandai dengan kata-kata itis, dapat mengenai berbagai segmen organ.
Istilah artritis, bursitis, miositis dan sebagainya menggambarkan adanya proses
inflamasi di artikulasi, bursa (persendian) dan otot. Inflamasi sebenarnya
merupakan reaksi proteksi jaringan untuk mencegah terjadinya kerusakan atau lesi
yang lebih berat. Lain halnya dengan nyeri neuropatik di mana nyeri terjadi akibat
proses patologik dari sistem saraf. Perubahan sistem nosiseptif pada inflamasi,
antara lain disebabkan, jaringan yang mengalami inflamasi mengeluarkan berbagai
mediator inflamasi seperti badikini, prostaglandin, leukotrien, amin, purin, sitokin
dan sebagainya. Mediator inflamasi (MI) dapat secara langsung mengaktivasi
nosiseptor dan menimbulkan nyeri spontan, atau mensensitisasi nosiseptor secara
langsung maupun tidak langsung sehingga timbul hiperalgesia. Oleh karena itu,
dalam praktek, kita perlu mengetahui apakah nyeri yang diderita pasien bersifat
kontinyu (nyeri spontan), atau nyeri timbul oleh karena pergerakkan atau rabaan
yang dinamakan hiperalgesia. Umumnya, hiperlagesia lebih sering ditemukan.

2. Nyeri Fisiologik
Nyeri fisiologik terjadi akibat serangkaian peristiwa di nosiseptif (nyeri
nosiseptif) atau di serabut saraf aferen maupun sentral (nyeri neuropatik). Reseptor
nyeri atau sering disebut dengan nosiseptor, terdapat di seluruh jaringan tubuh
dengan kepadatan yang berbeda-beda. Untuk jaringan yang sangat peka nyeri
seperti kornea dan pulpa gigi, menunjukkan kepadatan nosiseptor yang sangat
tinggi dibandingkan dengan jaringan yang kurang peka nyeri seperti otot dan
organ-organ visera.
Penelitian khusus reseptor baru dilakukan sejak 30 tahun yang lalu dan mulai
saat itu penelitian mengenai fisiologi nyeri mengalami banyak kemajuan. Reseptor
yang banyak berperan dalam proses timbulnya nyeri ialah polimodal. Distribusi
reseptor ini sangat luas (kulit, otot dan visera) dan mudah dimodulasi karena
sangat peka terhadap mediator kimiawi. Reseptor polimodal inilah yang umumnya
disebut dengan nosiseptor.
Nosiseptor ini kebanyakan berupa akhiran serabut saraf C dan sebagian berupa
akhiran serabut A. Akan tetapi, serabut saraf A (umumnya bukan penghantar
impuls nyeri) di artikulasi mempunyai akhiran nosiseptor. Dalam keadaan normal,
reseptor sifatnya tidak aktif (sleeping nociceptors), tetapi bila dalam keadaan
patologik, misalnya oleh karena proses inflamasi, nosiseptor tersebut menjadi
sensitif bahkan hipersensitif, seperti terlihat pada penderita faringitis yang sakit
sewaktu menelan.
Nosiseptor dapat pula berfungsi sebagai neuroefektor yang mampu melepaskan
neuropeptid seperti substansia P dan CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide)
pasca trauma atau inflamasi. Fungsi sebagai neuroefektor berguna untuk
mencegah atau mengurangi efek merugikan dari trauma atau lesi dengan
mempercepat proses penyembuhan. Namun dalam beberapa keadaan patolofik
fungsi tersebut sebaliknya menyebabkan rasa nyeri terutama pada nyeri kronik.
Aktifasi dari sistem nyeri dimulai di nosiseptor. Berbagai stimuli (mekanikal,
termal, kemikal) yang datang di nosiseptor mengaktifkan nociceptor transducer
receptor or ion channels complexes yang menimbulkan potensial aksi, inilah yang
dinamakan proses transduksi. Potensial aksi yang timbul di nosiseptor, dijalankan
ke sentral (medula spinalis). Potensial aksi yang dijalarkan ke sistem saraf sentral
(SSS) menyebabkan pelepasan neurotransmitter seperti glutamat. Glutamat
mengaktifkan reseptor AMPA (-amino-3-hydroxyl-5-methyl-4-isoxazole
propionic acid) dan reseptor kainat yang menimbulkan potensial aksi di pasca
sinaptik yang selanjutnya dijalarkan ke pusat yang lebih tinggi di otak dan
kemudian timbul persepsi nyeri. Eksitasi yang terjadi di neuron kornu dorsalis
untuk nyeri fisiologik terbatas hanya segmental, tetapi bila sumber impuls masih
ada seperti misalnya adanya lesi jaringan oleh berbagai sebab, berbagai stimuli
menjadi impuls (listrik) yang mampu menimbulkan potensial aksi di akson untuk
dijalarkan ke medual spinalis. Dapat menyebabkan timbulnya gelombang
potensial aksi yang membanjiri neuron kornu dorsalis maka nyeri terus
berlanjut dan berubah menjadi nyeri inflamasi yang dipersepsikan oleh
pasien.

3. Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau
disfungsi primer pada sistem saraf. Lesi sistem saraf dapat terjadi pada beberapa
keadaan seperti trauma, iskemia, infeksi, keracunan dan sebagainya. Lesi tersebut
dapat merubah fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan
secara aktif oleh keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya. Perubahan
fungsi sistem nosiseptif pada nyeri neuropatik dapat berupa modulasi dan
modifikasi yang menyebabkan sistem tersebut menjadi hipersensitif terhadap
nyeri. Jadi dapat dikatakan nyeri neuropatik terjadi oleh karena proses patologik
itu sendiri. Modifikasi dan modulasi sering disebut dengan istilah neural plasticity.
Lesi serabut saraf aferen (SAA) tidak selalu menunjukkan gejala nyeri. Bila
timbul nyeri maka kemungkinan yang terjadi di perifer ialah :
a. Aktifitas ektopik
b. Sensitisasi nosiseptor
c. Interkasi antar serabut saraf
d. Peningkatan aktivitas simpatis

a. Aktifitas Ektopik (AE)


AE timbul oleh karena akumulasi saluran ion (SiNa) dan saluran ion lainnya,
yang meningkat di membran bagian proksimal neuron yang lesi, di tunas-tunas
baru (sprouting) dan di ganglion radiks dorsalis saraf yang lesi. Akhir-akhir ini
juga ditemukan saluran ion CA2+ jenis  yang diperkirakan turut
bertanggung jawab atas timbulnya AE. Di samping saluran ion baru, juga
ditemukan reseptor-reseptor baru, molekul transducers yang semuanya dapat
menyebabkan AE dan abnormal mechanosensitivity, thermosensitivity dan
chemosensitivity.
b. Sensitisasi nosiseptor
Adanya nervinervorum memungkinkan terjadinya sensitisasi nosiseptor
nervinervorum akibat lesi SAA. Di samping nosiseptor di nervinervorum, di
neuroma (pentolan yang terbentuk oleh karena tunas-tunas baru serabut saraf
yang lesi tidak mencapai organ target) juga muncul nosiseptor baru agn sangat
peka terhadap mediator inflamasi. Akibat sensitisasi nosiseptor memungkinkan
terjadinya nyeri campuran, neuropatik dan inflamasi pada penderita dengan lesi
SSA.
c. Interaksi antar serabut saraf
Aliran impuls di serabut saraf pada umumnya berjalan sendiri-sendiri dan tidak
saling mempengaruhi. Lesi serabut saraf dapat menyebabkan hilangnya glia
yang mengakibatkan :
- Terjadinya short-circuit yang mendasari ephaptic crosstalk (EC).
- EC dapat terjadi pada berbagai jenis serabut saraf aferen lainnya dan bahkan
dapat mengenai serabut saraf eferen. Bila lesi terjadi pada serabut A (nilai
ambang rendah) dan menimbulkan EC, ke serabut saraf Aatau C (nilai
ambang tinddi) dapat terjadi alodinia.
- Perubahan kedua yang mungkin terjadi akibat lesi SSA ialah crossed after
discharge (CAD). Serabut saraf yang lesi dapat mengaktifkan serabut saraf
sehat di sekitarnya, yang pada dasarnya sama dengan EC, engan perbedaan
pada medianya. Pada CAD medianya adalah zat kimia terutama K+. Kedua
bentuk interaksi abnormal serabut saraf ini dapat berlangsung singkat dan
berulang kembali (paroksismal) yang mengakibatkan nyeri seperti kesetrum
(electric shock-like pain).
d. Peningkatan aktifitas simpatis
Dalam keadaan normal serabut saraf tidak sensitif terhadap katekolamin.
Namun bila terjadi lesi SSA terutama yang parsial, dapat menjadi sensitif
terhadap katekolamin karena timbulnya reseptor adrenergik di bagian
proksimal lesi maupun ganglion radiks dorsalis.
Hiperalgesia
Merupakan respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal
menimbulkan nyeri. Hiperalgesia yang terjadi di daerah lesi disebut hiperlagesia
primer, sedangkan yagn terjadi di daerah sekitar lesi disebut sebagai hiperlagesia
sekunder. Hiperlagesia Primer, penyebab utamanya adalah sensitisasi nosiseptor
yang ciri khasnya, adalah penurunan nilai ambang

Alodinia
Alodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak
menimbulkan rasa nyeri. Prinsip terjadinya alodinia ialah impuls yang dijalarkan
oleh serabut A yang biasanya berupa sentuhan halus atau rabaan yang dalam
keadaan normal dirasakan sebagai rabaan atau sentuhan akan tetapi pada alodinia
dirasakan sebagai nyeri.
Terjadinya alodinia oleh karena :
1. Sensitisasi sentral (wind-up)
2. Perubahan fenotip / reorganisasi serabut A
3. Hilangnya kontrol inhibisi
Kesimpulan
Nyeri klinis yang terdiri atas nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik menunjukkan
mekanisme yang berbeda. Nyeri inflamasi terjadi oleh karena aktifasi atau
sensitisasi nosiseptor langsung maupun tidak langsung yang diiringi dengan
peningkatan inhibisi.
Nyeri neuropatik terjadi pada sebagian penderita dengan lesi serabut saraf aferen
perifer maupun sentral. Berbagai modulasi dan modifikasi terjadi di perifer dan
sentral khususnya neuron kornu dorsalis medula spinalis. Perbedaan utama dengan
nyeri inflamasi ialah penurunan inhibisi terutama oleh karena penurunan GABA
dan fungsi reseptor opioid. Perbedaan dalam mekanisme tersebut menyebabkan
perbedaan dalam farmakoterapi.
Daftar Pustaka
1. Attal, N., Nicholson, B., Serra, J., 2000. New Directions in Neuropathic Pain:
Focusing Treatment Symptoms and Mechanisms. Royal Society of Medicine
Press Ltd., London
2. Byers, M.R., Bonica, J.J., 2001. Peripheral Pain Mechanisms and Nociceptor
Plasticity. In: Loeser J.D., et al (eds) Bonica’s Management of Pain. Lippincott
William & Wilkins Philadelphia, pp 27-72
3. Meliala, L., Suryamiharja, A., Purba, J.S., 2016. Konsensus Nasional Nyeri
Neuropatik, Kelompok Studi Nyeri, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (Perdossi)
4. Sandkühler, J., Benrath, J., Brechtel, R., Ruschweyh, R., Heinke, B. 2010,
Synaptic Mechanisms of Hyperlagesia. In: Sandkühler, Bromm, B., Gebhart,
G.F (eds), Progress in Brain Research Vol 129, Nervous System Plasticity and
Chronic Pain, Elsevier, Amsterdam, pp 81-100
5. Levine, J.D., Reichling, D.B., 2009. Peripheral Mechanisms of Inflammatory
Pain. In: Wall, P.D., Melzack, R., (eds), Textbook of Pain, 4th Ed, Churchilll
Livingstone
6. Woolf, C.J., and Mannion, R.J., 1999. Neuropathic Pain: Aetiology, Symptoms,
Mechanisms and Management. Lance 353, pp 1959-64
7. Levin, J., and Taiwo, J., 2004. Inflammatory Pain. In: Melzack, R., Wall, P.D.,
(eds), Textbook of Pain, 3rd Ed, Churchill Livingstone, London
8. Zimmerman, M., Pathology of Neuropathic pain. 2011, Eur J of Pharmacology
429:23:37