Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN


PADA NY K DI RUANG NAKULA 2 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun Oleh :
AGUNG JABBAR SIDIQ
P1337420918005

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN
PADA NY K DI RUANG MAWAR RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny, K
No. RM : 340037
Tempat Tanggal Lahir : semarang 21 september 1975
Umur : 43 th
Agama : islam
Status Perkawinan :menikah
Pendidikan : SD
Alamat : rowosari krajan 01/02 tembalang kota semarang
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Jenis Kelamin :perempuan
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : vomitus, HT
Tanggal Masuk RS : 31 agustus 2018
Tanggal Pengkajian : 01 agustus 2018
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, rekam medis
Penanggung Jawab
Nama : TN, S
Umur : 47 th
Agama : islam
Alamat : rowosari krajan 01/02 tembalang kota semarang
Pekerjaan : swasta
Jenis Kelamin : laki laki
Hubungan dengan Pasien : suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri uluh hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa klien pusing, mual, muntah 2x, nyeri uluh hati
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota kleurga yang memiliki penyakit yang sama dengan klien
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa tidak nyaman dan tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari. Dan jika merasa sakit pasien selalu memeriksakan kesehatan ke
RS atau Puskesmas.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa
sarapan dengan teh. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-7
gelas perhari .
Selama sakit :
Di RS pasien makan 3X sehari dengan diit : biasa , pasien sering menghabiskan
diit yang disediakan RS.
A. BB:72 kg
TB: 158 cm
IMT :28,84
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK
1-2 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1kali /1-2 hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 1-2 kali
sehari, bau khas
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur terasa
segar.
Selama sakit :
Pasien mengatakan pada malam hari dapat tidur mulai jam 21.00-04.00 WIB dan siang
hari juga dapat tidur siang 1-2 jam .
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan menggunakan bahasa jawa dan
bahasa indonesia. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran, pengecapan dan
penglihatan serta penciuman.
Pengkajian nyeri
P: nyeri uluh hati.
Q: di tusuk tusuk.
R: kuadran kanan atas.
S: 5.
T: hilang timbul.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang
perempuan yang sudah berumur
b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa dapat
sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan.
c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga
selalu memberikan perhatian dan motivasi
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai ibu dan dan nenek bagi
cucunya. Pasien selama di rumah juga sering ikut pengajian yang diadakan di
sekitar tempat tinggalnya.
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien sudah berumur 43 tahun, mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga,sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit :bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa, menjalankan
pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah
Selama sakit : Pasien pasrah pada Tuhan dan berdoa.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM GCS E:4 V:5 M: 6
2. TTV : S :36 °C N : 84 X/mnt TD :200/100 mmHg RR :22 X/mnt
3. Antropometri : TB :158 cm; BB :72 kg;20,28 IMT:28,84 ; Status gizi :obesitas
4. Kepala :bentuk kepala mesocepal, penyebaran rambut merata, tidak ada lesi.
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor.
Hidung : tidak terdapat polip hidung, terdapat sedkit kotoran hidung,fungsi baik.
Telinga : terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik
6. Mulut : bibir lembab, beberapa gigi telah tanggal, tidak terdapat lesi di area mulut
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler,
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
10. Genetalia :
Bersih, tidak berbau, tidak terpasang kateter, tak ada tanda-tanda peradangan.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus RL 20 tpm pada pada tangan kiri.
tidak ada oedema pada tangan maupun kaki. Akral hangat.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Klien mengatakan sulit mengerakan anggota gerak kiri
12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.
E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Sampel Jenis Pemeriksaan Hasil Angka normal Interpretasi
24/08/18 Darah Hemoglobin 13.0 g/dl 11.7-16.5 Normal
Hematocrit 41.29 35-45 Normal
Jumlah eritrosit 5,20 4.1-5.4 Normal
Jumlah leukosit 10.6 /ul 3.6-11.0 Normal
Jumlah trombosit 255 /ul 150-400 Normal
Kimia klinik
Gds 95 mg/dl 70-110 Normal
Ureum 19.7 mg/dl 17.0-43.0 Normal
Creatinin 0.9 mg/dl 0.5-0.8 higt

Natrium 139.0 mmol/L 135.0 – 147.0 normal


Kalium 2.80 mmol/L 3.50 – 5.0 low
Kalsium 1.18 mmol/L 1.12 – 1.32 normal

F. Therapy
Jenis Obat Dosis
01/09/2018
Infus RL 20 tpm

Injeksi Ranitidin 2x1 (50mg)


Ondansetron 2x1 (8 mg)
Amlodipin 1x1 (10 mg) per oral
candisartan 1x16 mg per oral
Diit biasa
G. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS : Klien mengatakan bahwa klien pusing, mual, muntah 2x, nyeri uluh hati Nyeri akut Agen cedera
biologis
DO : klien terlihat meringis menahan nyeri
P: nyeri uluh hati.
Q: di tusuk tusuk.
R: kuadran kanan atas.
S: 5.
T: hilang timbul.
TTV:
S :36 °C N : 84 X/mnt TD :200/100 mmHg RR :22 X/mnt
H. Diagnosa Perawatan Sesuai Prioritas
1. Nyeri akut berubungan dengan agenn cedera biologis ditandai dengan klien mengatakan nyeri uluh hati
I. INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


TGL KEPERAWATAN
30/05/2 Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
016 biologis  Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara  Mengetahui subyektifitas
Setelah dilakukan asuhan komprehensif termasuk lokasi, klien terhadap nyeri untuk
keperawatan selama 3 x 24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi, menentukan tindakan
klien menunjukan nyeri kualitas dan faktor presipitasi selanjutnya
berkurang atau hilang dengan  Gunakan teknik komunikasi  Mengetahui tingkat nyeri
Kriteria Hasil : terapeutik untuk mengetahui untuk menetukan intervensi
 Mampu mengontrol nyeri pengalaman nyeri pasien selanjutnya
(tahu penyebab nyeri, mampu  Pilih dan lakukan penanganan nyeri  Setelah mengetahui kultur
menggunakan tehnik (farmakologi, non farmakologi dan yang mempengaruhi respon
nonfarmakologi untuk inter personal) nyeri dapat segera
mengurangi nyeri, mencari  Ajarkan tentang teknik non dilakukan atau diberikan
bantuan) farmakologi intervensi yang sesuai
 Melaporkan bahwa nyeri  Berikan analgetik untuk  Mengalihkan pasien dari
berkurang dengan mengurangi nyeri perhatiannya terhadap nyeri
menggunakan manajemen  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri dan membentru pasien
nyeri, skala 5-1.  Tingkatkan istirahat mengurangi respon terhadap
 Mampu mengenali nyeri  Kolaborasikan dengan dokter jika nyeri
(skala, intensitas, frekuensi ada keluhan dan tindakan nyeri  Analgesik memblokade
dan tanda nyeri) tidak berhasil. reseptor nyeri
 Menyatakan rasa nyaman  Mengetahui subyektifitas
setelah nyeri berkurang klien terhadap nyeri untuk
 Tanda vital dalam rentang menentukan tindakan
normal selanjutnya
 Nyeri mempengaruhi tanda-
tanda vital
J. implementasi
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : NY,S No. RM : 448166


Umur : 49 tahun Dx Medis : DM, bronkitis
Hari/ No/ Jam Implementasi TTD/Nama
Tgl Dx
jumat 1 08:00  melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
01/09/20 frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
18 1  mengunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

1 09:00  mengajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi distraksi)


 mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
 berkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.

1 12:00  memotivasi untuk Tingkatkan istirahat

Sabtu 1 08:00  melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
02/09/20 frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
18  mengunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

 mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri


09:00  berkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.

12:00
 memotivasi untuk Tingkatkan istirahat
minggu 1 08:00  melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
03/09/20 frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
18  mengunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
09:00  mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
 berkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
 memotivasi untuk Tingkatkan istirahat

K. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Kode SOAP TTD
jam Diagnosa perawat
Keperawatan
01/09/2018 1 DS : Klien mengatakan bahwa klien pusing, mual, muntah 2x, nyeri uluh hati
(14:00) DO : klien terlihat meringis menahan nyeri
P: nyeri uluh hati.
Q: di tusuk tusuk.
R: kuadran kanan atas.
S: 5.
T: hilang timbul.
TTV:
S :36 °C N : 84 X/mnt TD :200/100 mmHg RR :22 X/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,5,6,7,8
02/09/2018 1 DS : Klien mengatakan bahwa nyeri uluh hati masih sering timbul dan sering mual
(14:00) DO : klien terlihat meringis menahan nyeri
P: nyeri uluh hati.
Q: di tusuk tusuk.
R: kuadran kanan atas.
S: 3.
T: hilang timbul.
TTV:
S :368 °C N : 80 X/mnt TD :160/90 mmHg RR :22 X/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,5,6,7,8
03/08/2018 1 DS : Klien mengatakan bahwa nyeri uluh hati masih sering timbul
(14:00) DO : klien terlihat meringis menahan nyeri
P: nyeri uluh hati.
Q: di tusuk tusuk.
R: kuadran kanan atas.
S: 2.
T: hilang timbul.
TTV:
S :37 2 °C N : 82 X/mnt TD :160/80 mmHg RR :22 X/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,5,6,7,8