A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

NOMOR DAN NOMOR DAN

JENIS NOMOR DAN Tanggal NOMOR DAN TANGGAL TANGGAL
NO.
PERATURAN DI TANGGAL TENTANG URAIAN SINGKAT Kesepakatan TANGGAL DIUNDANGKAN DIUNDANGKAN KET.
URUT
DESA DITETAPKAN Peraturan Desa DILAPORKAN DALAM DALAM BERITA
LEMBARAN DESA DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui : ………., ……………… 20XX

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa …………..

……………………. ……………………………..
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR DAN TANGGAL

NOMOR NOMOR DAN TANGGAL
KEPUTUSAN KEPALA TENTANG URAIAN SINGKAT KET.
URUT DILAPORKAN
DESA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………, ……………………………….. 20XX

Kepala Desa ………………. Sekretaris Desa ………………….

…………………………... ………………………..
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA
KEADAAN KEADAAN
BARANG/ BARANG/BANG
BANGUNAN PENGHAPUSAN BARANG DAN UNAN AKHIR
ASAL BARANG/BANGUNAN
AWAL TAHUN BANGUNAN TAHUN
NO. URUT

JENIS BANTUAN

DISUMBAN
SUMBANG
SENDIRI

PENGHAP
DIJUAL
BARANG/ KET

RUSAK

RUSAK

RUSAK
DIBELI

GKAN
BAIK

BAIK
PEMERI

PROVIN
BANGUNAN

AN
KOTA
NTAH

USAN
KAB/

TGL
SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui : ………….., ……………………. 20XX

Kepala Desa ……………….. Sekretaris Desa ………………

………………………………… …………………………..
A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

JENIS KELAMIN
NOMOR NOMOR

PENDIDIKAN
GOLONGAN
DAN DAN

TERAKHIR
NO. URUT

PANGKAT

JABATAN
AGAMA
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NAMA NIAP NIP DAN TGL KEPUTUSA KEPUTUS KET
LAHIR N AN
PENGANGK PEMBERH
ATAN ENTIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : ………, …………………………… 20XX

Kepala Desa …………….. Sekretaris Desa ………………….

…………………………… …………………………..
A.5 BUKU TANAH KAS DESA

NOMOR SERTIFIKAT BUKU

PATOK
PAPAN
PEROLEHAN TANAH KAS DESA JENIS TANAH KAS DESA TANDA
LETTER C/ PERSIL
NAMA
BATAS
NO. URUT

TAMBAK/ KOLAM
ASLI MILIK DESA
BANTUAN

TANAH KERING/
ASAL
LUAS KELA PERUNTUK
TANAH LOKASI MUTASI KET

PEMERINTAH

LAIN-LAIN
(m) S KAN

TDK ADA

TDK ADA
KAB/ KOTA
KAS DESA

SAWAH

KEBUN

DARAT
TEGAL
TGL

ADA

ADA
PROV
PEROLEH
AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Mengetahui : ……………………………., ……………………………… 20XX

Kepala Desa ……………………… Sekeratris Desa ……………………………

……………………………………. …………………………………….
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M2) PE

BELUM
SUDAH
BERSERTIFI NON PERTANIAN
BERSERTIFIKAT
KAT
NOMOR URUT

NAMA

PERKANTORAN
PERDAGANGAN
PERUMAHAN
PERORANGAN JML

DAN JASA
/ BADAN (M2)

HGU
HGB

HPL
HUKUM HM

MA
HP

TN
VI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

M engtahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….
 INDUSTRI

15
N PERTANIAN
FASILITAS UMUM

16
SAWAH

17
TEGALAN

18
PERKEBUNAN

19
PETERNAKAN/PERI

20
PENGGUNAAN TANAH (M2)

KANAN

HUTAN BELUKAR
21
PERTANIAN

HUTAN LEBAT/
22

LINDUNG

MUTASI TANAH DI
23

DESA

TANAH KOSONG
24

…………………………………….
Sekretaris Desa …………………….

LAIN-LAIN
25

…………………….., ……………………… 20XX

26
KET
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL
NO. URUT

PENERIMAA SURAT MASUK SURAT KELUAR

N/ KET
PENGIRIMA
N SURAT TANGGA DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL PENGIRIM ISI SINGKAT NOMOR ISI SURAT
L KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : ………………, …………… 20XX

Kepala Desa ………………….. Sekretaris Desa ………………..

………………………. ……………………………..
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN NOMOR

ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM DITUJUKAN KEPADA KETERANGAN
URUT PENGIRIMAN SURAT
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………..,……………….. 20xx

Kepala Desa ……………. Sekretaris Desa ……………..

………………………….. ……………………………
A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

NOMOR JENIS PERATURAN DI NOMOR DAN TANGGAL DIUNDANGKAN

TENTANG KET
URUT DESA DITETAPKAN
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : …………………, ………………… 20XX

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa

………………………….. ……………………………..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK
NO. URUT

TEMPAT & TANGGAL

KELAMIN
PENDIDI DAPAT KE KEDU
STATUS

JENIS
NAMA LENGKAP/ LAHIR KAN PEKERJA MEM WARGAN ALAMAT DUKAN NOMOR
PERKA AGAMA NIK KET
PANGGILAN TERAKH AN BACA EGARAA LENG KAP DLM KELU KK
WINAN TEMPAT TGL ARGA
IR HURUF N
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui : ………………..,………… 20XX

Kepala Desa …………………… Sekretaris Desa ………………………

………………………… ……………………………
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

NO. URUT

KELAMIN
PENAMBAHAN PENGURANGAN

JENIS
NAMA LENGKAP/ LAHIR KEWARGA
KET
PANGGILAN NEGARAAN DATANG MENINGGA
TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE TANGGAL TANGGAL
DARI L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : ………………, ………………… 20XX

Kepala Desa ………………….. Sekrataris Desa ………………

………………………………. …………………………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ………………... TAHUN 20XX

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI
JML PENDUDUK AKHIR BULAN
NO. URUT

JML LAHIR DATANG MENINGGAL PINDAH

NAMA DUSUN/ ANGGO JML JML
WNI WNA JML KET
LINGKUNGAN TA JIWA ANGGO
KK WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML JML
KELUA (7+8) TA
KK JIWA
L P L P RGA L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P KELUAR
GA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

…………………………., 31 DESEMBER 20XX

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ……………….. SEKRETARIS DESA ……………………………..

………………………………….. …………………………………………………
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

JENIS NOMOR TEMPAT MAKSUD

NAMA
NO. URUT

KEWARGANEGAR
KELAM IDENTIT DAN DAN
DAN
NAMA AS/ PEKER AAN DATANG ALAMAT DATANG PERGI
IN TANGGAL TUJUAN KET
LENGKAP TANDA JAAN DARI YG TANGGAL TANGGAL
LAHIR/ KEBANG KETURU KEDATAN
L P PENGEN UMUR GAN
DIDATAN
AL SAAN NAN GI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui : ……………………….., ………………….. 20XX

Kepala Desa ………………………. Sekretaris Desa ………………………

……………………………………. ……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

ORANG

JENIS KELAMIN
TEMPAT STAT TUA TGL
NO. URUT

Gol. Darah
STATU
NAMA TEMPAT/ PEN PEKE DAN US KEWAR MULAI
AGAM S
NO. KK LENGK NIK TANGGAL DIDI RJAA ALAMAT TANGGAL HUB. GANEG TINGGA KET
A PERKA
AP LAHIR KAN N DIKELUAR KELU ARAAN AYA IBU L DI
WINAN H
KAN ARGA DESA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui : …………………., ……………………….. 20XX

Kepala Desa ……………………… Sekretaris Desa ……………………..

………………………………… ……………………………………..
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

PEMERINTAH DESA………
TAHUN ANGGARAN…….

KODE
URAIAN
REKENIN
G1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah
1 2 3 Kabupaten/
Alokasi DanaKota
Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak
1 3 2 mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
-    Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
-    Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
-     Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
-  Alat Tulis Kantor
-   Benda POS
-  Pakaian Dinas dan Atribut
-   Pakaian Dinas
-   Alat dan Bahan Kebersihan
-   Perjalanan Dinas
-   Pemeliharaan
-   Air, Listrik,dasn Telepon
-   Honor
-   dst…………………..
2 1 2 3 Belanja Modal
-   Komputer
-   Meja dan Kursi
-   Mesin TIK
-   dst……………………..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
 -   dst ………………………….
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
-   dst ………………………….

2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
-   Upah Kerja
-   Honor
-   dst………………..
2 2 1 3 Belanja Modal
-   Semen
-   Material
-   dst…………

2 2 2 Pengaspalan jalan desa

2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
-  Upah Kerja
-  Honor
-  dst…………………………………..
2 2 2 3 Belanja Modal:
-  Aspal
-  Pasir
-  dst ……………

2 2 3 Kegiatan……………………………

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban

2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:

-  Honor Pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan Pelatihan
-  dst…………………

2 3 2 Kegiatan…………………….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan pelatihan
-  dst…………………

2 4 2 Kegiatan………………………..

2 5 Bidang Tak Terduga

2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor tim
-  Konsumsi
 -  Obat-obatan

-  dst……………………

2 5 2 Kegiatan………………………

JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )
ATAN DAN BELANJA DESA

TAN DAN BELANJA DESA

DESA………
GGARAN…….

ANGGARAN (Rp) KETERANGAN

3 4
 DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA ……………………

………………………………………..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1.   Bidang : .............................

2.   Kegiatan : .............................
3.   Waktu Pelaksanaan
: ………………………..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN VOLUME

urut

1 2 3

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji : ……………………….., ……
Kepala Desa …………………… Pelaksana k

………………………………….. ………………………
: ..............................
: ..............................

HARGA JUMLAH
SATUAN
(Rp.) (Rp.)
4 5

………………….., ………………………. 20XX

Pelaksana kegiatan

………………………………………
C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA……………….. KECAMATAN…………………..
TAHUN ANGGARAN…………………………………….

1.    Bidang :
2.    Kegiatan :
Penerimaan (Rp.)
Nomor Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut Bukti
Bendahara Masyarakat

1 2 3 4 5 6
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan

Mengetahui :
Kepala Desa ……………….

…………………………………..
 KEGIATAN
TAN…………………..
……………………….

Pengeluaran(Rp.)
Jumlah Saldo
Belanja Pengembalian Kas
Belanja
Barang dan ke Bendahara (Rp.)
Modal
Jasa
7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

……………….., …………… 20XX

Bendahara …………………….

………………………………
C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN .......................

PENERIMAA
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN
N (Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH Rp.

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

……………………………..
 UMUM
ATAN …………………………….
N .......................

JUMLAH
PENGELUARA NO
PENGELUARA SALDO
N (Rp) BUKTI
N KOMULATIF
6 7 8 9

Rp.

…………, ……………………… 20XX

Bendahara ……………..

……………………………
C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui : ……………., ……………………….

Kepala Desa ………………… Bendahara Desa …………………

………………………………….. …………………………………
N PENERIMAAN LAINNYA
……………………….
.

PENYETORAN SALDO
(Rp.) (Rp.)
7 8

…………., ………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………

…………………………………
C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK DESA

DESA …………………… KECAMATAN …………………
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN
TANGGAL URAIAN BUKTI
No. SETORAN
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI
(Rp.)
1 2 3 4 5

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

…………………………………..
 KU BANK DESA
KECAMATAN …………………………….
N ANGGARAN .........

PEMASUKAN PENGELUARAN
BUNGA BIAYA
PENARIKAN PAJAK SALDO
BANK ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
6 7 8 9 10

………………….., ………………………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………………

………………………………………..
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX
NOM
OR NAMA SUMBER BIAYA
URU PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVIN KAB/KO SWADA
T KEGIATAN TAH SI TA YA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : …………………….., ………

Kepala Desa …………… Sekretaris Desa ………

………………………… ……………………………
UNAN

PELAKS MANFAA
ANA T KET
9 10 11

…………………….., …………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

NOM NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

VOLU
OR PROYEK/ KAB/ SWADA JLH WAKTU
ME PEMERIN PROV
URUT KEGIATAN TAH KOTA YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ……………

…………………………
AN

SIFAT PROYEK
PELAKS
LANJU KET
BARU ANA
TAN
10 11 12 13

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL

VOLUME BIAYA LOKASI
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5

Mengetahui : ………………., ………………20XX

Kepala Desa ……………………….. Sekretaris Desa …………………

………………………………………… ………………………………………
UNAN

KETERANGAN

………., ………………20XX
taris Desa …………………

………………………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/

NAMA UMUR BIDANG
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ………………….., …………

Kepala Desa …………………. Sekretaris Desa …………

……………………………….. ……………………
ASYARAKAT

ALAMAT KETERANGAN

7 8

………………….., ………………. 20XX

Sekretaris Desa ……………………..

…………………………