FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Tanggal lahir : Umur:
Wanita ......./......./......... ......................Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin
Kateter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert Verbal P1 P2 P3 Trauma 
Pain Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Non Trauma
Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum

ke RS

Durasi
Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital : Tensi : HR : x/ RR : Suhu :

mmHg menit x/menit ...........C.
Lokasi
:...........
AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler
Tindakan Akral : HKM dingin basah Pucat
Membran
mukosa Sianosis Jaundice Normal
BREATHING CRT : < 2 Dtk > 2Dtk
Pergerakan dada : simetris asimetri, Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Edema :
Suara napas tambahan :
SPO2 ......
Perdarahan :
DISABILITY GCS : E............. V............. M............
Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi total ...........
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi :
...............................................................

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen,
Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah
Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak

Lain – lain
..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute
pemberian
 F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Evaluasi
Waktu Tindakan keperawatan
Keperawatan (SOAP)
Masalah Bebaskan jalan napas
Kolaboratif (alat, posisi)
PK : Peningkatan
TIK
PK : Hiperglikemia Berikan oksigen (Alat,
PK : Hipoglikemia aliran)
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia Posisikan pasien
PK : hipovolemia dengan
PK : Penurunan curah
jantung .
PK : Pulmonary Pasang jalur intravena
edema pada
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis Berikan cairan (jenis/
metab
jumlah)
PK : Perdarahan
GI tr
PK : Kejang Pasang monitor
PK : jantung
..........................
Observasi tanda –
tanda vital
Masalah Aktual
Bersihan jalan
napas
Kerusakan
pertukaran gas
Pola napas tidak
efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas
kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

Redelong,
Perawat
.............................................
 G. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan Rasional Evaluasi
kolaborasi

Redelong,
Perawat
.............................................