Informed Consent

Persetujuan menjadi Responden

Selamat Pagi/Siang/Sore

Perkenalkan nama saya Ng Chor Yao mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA,

saya bermaksud melakukan penelitian mengenai “Gambaran pengetahuan dan Sikap
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Angkatan 2016
mengenai Penyakit dan Vaksinasi Difteri”. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat
untuk penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran UKRIDA.
Dalam penelitian ini, saudara akan di minta untuk menjawab dan mengisi kuesioner /
lembar pertanyaan yang diberikan oleh peneliti. Kemudian data-data tersebut akan
dikumpulkan dan di analisa untuk kepentingan penelitian.
Dengan demikian, saya berharap saudara bersedia secara sukarela tanpa paksaan
untuk menjadi responden penelitian. Jika saudara bersedia, saudara diharapkan
mengisi lembar pertanyaan yang disertakan di sini.

Saya setuju secara sukarela tanpa paksaan untuk ikut serta dalam penelitian ini

Nama :

Tandatangan :

Terima kasih atas kesediaan saudara untuk ikut serta di dalam penelitian ini.
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya :

Nama : Ng Chor Yao

NIM : 102015204

Menyatakan dan berjanji untuk merahasiakan identitas responden yang saya dapat dan
hasil dari penelitian ini akan digunakan untuk kepentingan penelitian saya dan
digunakan untuk publikasi ilmiah.

Jakarta, 15 Juli 2018

( )
 Kuesioner
IDENTITAS
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :

Pengetahuan
1. Penyebab Penyakit Difteri ini merupakan bakteri adalah?

a. Staphylococcus aureus
b. Corynebackterium diphtheria
c. Streptococcus pyogenes
d. Chlamydia trachomatis
e. Gonorrhea pharyngitis

2. Apakah gejala penyakit yang sering timbul pada penyakit difteri ?

a. Demam, Sesak nafas , Nafas Berbunyi dan nyeri tenggorok yang

mempunyai selaput membran putih/keabu-abuan.
b. Batuk , Berat badan turun drastis, Nyeri pada dada saat batuk.
c. Demam tinggi 40C, Diare, Sembelit, Muntah, Lemah dan lesu
d. Berkeringat dingin, Nyeri otot, Anemia, Kejang ,Mual dan
muntah
e. Nyeri saat menelan, Nyeri sendi, Mulut kering, Lelah ,Sakit
kepala
3. Apakah komplikasi dari penyakit DIfteri ini?

a. Dehidrasi berat
b. Anemia parah
c. Gagal organ tubuh
d. Obstruksi jalan napas
e. Orchitis

4. Bagaimanakah Penyakit Difteri boleh menular?

a. Udara
b. Makanan
c. Minuman
d. Kontak langsung
e. Hubungan sex

5. Vaksinasi Combo DPT-HB harus diberikan sebanyak berapa kali?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. 5 kali
6. Vaksinasi Combo DPT-HB-Hib 1 diberikan pada usia berapa?

a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan

7. Vaksinasi Combo DPT-HB-Hib 2 diberikan pada usia berapa?

a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
 d. 4 bulan
e. 5 bulan

8. Vaksinasi Combo DPT-HB-Hib 3 diberikan pada usia berapa?

a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan

9. Booster vaksinasi Combo DPT-HB-Hib diberikan pada usia berapa?

a. 18 bulan
b. 19 bulan
c. 20 bulan
d. 21 bulan
e. 22 bulan

10.Pemeriksaan apa yang harus dilakukan untuk mendeteksi penyakit

Difteri?

a. Tes Shick
b. Tes Mantoux
c. Ct-scan
d. Tes Lepromin
e. Tes darah
 Sikap

 Keterangan pilihan jawaban:

 STS=Sangat Tidak Setuju
 TS=Tidak Setuju
 KS=Kurang Setuju
 S=Setuju
 SS=Sangat Setuju

(Tandakan √ pada jawaban yang dipilih)

NO PERTANYAAN KETERANGAN
STS TS KS S SS
11. Memperhatikan kesehatan diri dan
melakukan imunisasi dasar sangat penting
untuk mencegah penyakit Difteri.

12. Apakah Saudara setuju akan mengunakan

masker saat ada yang sedang batuk cukup
lama?

13. Apakah saudara setuju untuk segera ke

fasilitas kesehatan terdekat apabila
mempunyai keluhan gejala difteri?

14. Apakah saudara setuju dengan adanya

program imunisasi dasar lengkap?

15. Apakah Saudara setuju dengan upaya

vaksinasi difteri yang sering diminta
masyarakat sebagai tindakan efektif untuk
mencegah penyebaran difteri?

16. Apakah saudara setuju untuk tutup hidung

dan mulut dengan tisu atau sapu tangan
apabila batuk?
17. Apakah Saudara setuju mencuci alat makan
dan minum dengan bersih sebelum
mengunakan?

18. Apakah saudara setuju bahwa vaksinasi DT

perlu diberikan?

19. Apakah saudara setuju bahwa vaksinasi Td

perlu diberikan?

20. Apakah saudara setuju bahwa vaksinasi

DPT-HB perlu diberikan?