Marwa

Rahmati A
Sumber: WHO operational protocol diphtheria, jurnal tracheostomy: epidemiology,
indications, timing, techniques and outcomes, tracheostomy a surgical guide, mims

Tatalaksana Kasus Difteri

• Difteri respiratory
1. Antitoxin therapy (DAT): Administer as soon as possible
§ DAT: merupakan equin serum (serum dari kuda), yang mempunyai efektifitas
tinggi dan merupakan gold standard treatment difteri
§ DAT harus diberikan secara immediately untuk probable case w/ respiratory
diphtheria (sore throat, low grade fever + kehadiran adherent membrane di
tonsils, pharynx dan nose) yang ditegakan melalui klinis. Tidak menunggu hasil
lab
§ Toxin diphtheria yang masuk ke dalam sel tidak akan terpengaruh oleh DAT.
Makanya harus diberikan asap untuk cegah komplikasi
§ Lakukan tes sensitiasi (besredka test) untuk resiko kecil reaksi alergi thdp
serum kuda (0.6% anaphylaxis) untuk semua kandidat pasien
§ Wanita hamil tidak diberikan DAT
§ DAT harus diberikan dalam keadaan monitor yang ketat, dan jika diperlukan
dengan intervensi medis apabila tersedia
§ Jumlah antitoxin yang diberikan bervariasi. Larger amount -> direkomen untuk
orang dekan extensive pseudomembrane, neck swelling, systemic signs and
with longer interval since onset. Dosis anak dan dewasa sama. Jangan
mengulangi dosis yang sama
§ Apabila avabilitas terbatas, berikan range dosis lebih rendah
§ Setelah pemberian, monitor adverse event anaphylaxis (rapid onset), febrile
reaction (20-60 menit), serum sickness (tanda2: fever, maculopapular skin
rashes atau urticarial dalam bentuk mild (90%), lainnya arthritis, arthralgia,
lymphadenopathy. Terjadi 7-10 hari setelah eksposure pertama, dengan range
5-25 hari)
§ Kalo terjadi anaphylaxis, STOP infusin. Call for help.

2. Antibiotic treatment for probable and confirmed cases: Administer as soon as

possible
§ Untuk pasien tidak bisa menelan/ critically ill, gunakan preparasi IV/IM
 § Untuk severly ill patient yang tidak bisa menggunakan oral therapy, gunakan
IV/IM formulation pada onset. Apabila tdpt perbaikan klinis, stepdown ke oral
antimicrobial
§ Untuk less sick patient, oral therapy digunakan di onset
§ Cek alergi penicillin (walaupun sebenarnya sangat jarang)

3. Admission Criteria/patient disposition
§ INDIKASI. pasien dengan diagnose probable/confirm diphtheria + severe
symptoms -> membutuhkan admisi ke fasilitas yang dapat menangani
komplikasi respiratori dan sistemik dan dapat melalukan isolasi selama 48 jam.
§ Contoh: national hospital, tipe 2 dan 3 Field hospital (fasilitas untuk inpatient
dan surgical, kemampuan untuk menyediakan high level nursing care,
experienced medical and/or infectious disease doctors, bersama dengan
spesialis anastesi dan surgical)
§ PATIENT DIPOSITION. Pasien dengan probable diphtheria namun mild
symptoms tetap membutuhkan isolasi 48 jam, namun bisa discharged dalam
48 jam treatment apabila klinis sudah mulai membaik.
§ Tipe Isolasi antara isolasi cohort vs individual perlu dipertimbangkan pada
fasilitas tsb (dimana cross infection ke pasien tanpa diphtheria bisa tjd pada
 mixed wards) dan perlu dipertimbangkan juga flow didalam fasilitas tsb
dimana seharusnya baiknya memilih flow fasilitas yang sudah bisa
merancangkan pasiennya untuk boleh memulangkan pasiennya lebih awal dan
admisi ke lower level isolation dalam 48 jam untuk pasien dengan medical
reasons untuk tetap di rumah sakit, dengan resiko kecil untuk menginfeksi
pasien lainnya dalam 2 hari treatment
§ Dipertimbangkan pula co-location severe dan mild pateitns, dimana baiknya
terdapat kriteria dan metode rujukan
§ Semua intial phase of admission (48 jam) membutuhkan review tiap 2-4 jam
dan observasi dekat, khususnya untuk anak masih kecil.

4. Supportive treatment
§ Monitor patient secara dekat
1. Kondisi pasient, khususnya keadaan respiratory harus dipantau sering, at
least 2-4 jam, dilihat apakah terdapat tanda respiratory distress akibat
development airway obstruction/aspiration. Yang harus dicek lainnya:
vital signs dan pulse oximetry.
2. Monitor fungsi cardiac dengan ECG untuk melihat abnormalitas dan
aritmia jantung.

§ Oxygen therapy: untuk membantu apabila ada obstruksi airway. Gunakan

dengan caution:
1. Hindari penggunaan rutin.
Tanda membutuhkan airway support dan proceed to secure airways:
sign of respiratory distress (fast respiratory rate, severe lower chest wall
indrawing and restlessness). Apabila terjadi desaturasi (SpO2 <90%) ->
tanda sensitive bahwa airway terdapat obstruksi dan butuh untuk
dibuka airwaynya. Pada saat proses pembukaan airway, ttp pakai
oxygen therapy
2. Oxygen diberikan apabila terdapat airway obstruction tiba-tiba terjadi
dan securing airway dianggap penting dan asap akan dilakukan atau jika
SpO2 <90%
§ Apabila terdapat tanda obstruksi sirway, proses langsung untuk dilakukan
secure airway, yang merupakan intervensi life saving. Call for help
immediately.
1. Securing airway merupakan intervensi life saving, butuh ahli untuk
melakukan spt anastesi, intensivist, surgeon tht
2. Apabila terdapat tanda obstruksi complete airway yang akan datang
(tanda respi distress inspiratory stridor, fast rr, restlessness, chest wall in
drawing, accessory muscle use, desaturation) lakukan secure airway
immediately. Rekomendasi: intervensi lakukan secara gradual pertama
lakukan orotracheal terlebih dahulu -> tidak berhasil -> tracheostomy
atau needle cricoidthyroidotomy untuk emergency procedure sampai
dilakukan tracheostomy
 3. Apabila terdapat complete airway obstruction (cyanosis, SpO2 <90-94,
letargi) lakukan emergent trachestomy (kl ada spesialis bedah) atau
needle cricoidthyroidotomy. Lakukan oleh personal kesehatan dengan
skills.
4. Bisa di administrasikan nebulisasi adrenalin -> untuk relieving obstruksi
upper airway sementara.
§ Manage shock
1. Anak dengan 3 tanda shock (delayed CR>3s + weak & fast pulse + cold
extremities/frank hypotension) butuh resusitasi dengan hati-hati. Shock
terjadi akibat sepsi/cardiac failure, sehingga harus cari tanda shock + cek
anak punya sever malnutrition ga. Apabila tidak ada cardiac failure
dan/fluid overload (absen crackles, hepatomegaly, dan edema) berikan
fluid bolus. Apabila curing shock akibat heart failure gunakan inotropes
(dopamines/adrenaline) dan jangan beri fluids.
§ Lainnya:
1. Pasien mempunya panas (>38o C)/ Pain menyebabkan distress ->
paracatemol
2. Encourage anak untuk makan dan minum. Apabila sulit untuk menelan,
dapat dilakukan nasogastric feeding. Namun tabung nasogastric pada
anak harus ditaruh dengan extreme caution oleh professional
3. Hindari pemeriksaan sering dan prosedur invasive bila mungkin dan
hindari mengganggu anak secara tidak perlu
§ Myocarditis: terjadi 2-7 minggu setelah onset of illness -> ditunjukan dengan
weak, irregular pulse dan bukti hear failure. -> terapi bedasarkan standar
nasional
§ Neurologic paralysis: terjadi 1-3 bulan setelah onset penyakit dan membuat
kesulitan pada saat menelan/swallowing (paralysis soft palate), vision (ocular
motor paralysis), breathing (paralysis respiratory muscle), dan ambulation
(limb paralysis).-> terapi bedasarkan standar nasional

5. Care of all close contacts contact
§ Tujuan: mencegah perkembangan penyakit diantara orang2 yang terkontak
dengan pasien dimana bisa saja sudah terinfeksi oleh Corynebacterium
diphtheria dan memberikan medium dan proteksi jangka panjang untuk
melawan penyakit ini
1. Indentifikasi orang yang terlibat kontak dengan pasien probable case
(terlepas umur): household members (semua orang yang tidur dalam
rumah yang sama dalam 5 malam terakhir sebelum onset penyakit
muncul) dan orang yang dengan close contact (<1 meter) dalam jangka
waktu yang lama (>1 jam) dalam 5 hari terakhir sebelum timbulnya
penyakit contoh: pengasuh, kerabat, teman yang sering mengunjungi
rumah. dan staff medis yang terekspos secret oral/respiratory kasus
pasien
2. Minta informasi: nama, umur, no telep dan cara untuk follow up (tlp dan
visits)
3. Beritahunkan mengenai outbreak dan penyakit tersebut
 4. Tanya mengenai status vaksin toxoid diphtheria dari orang yg terlibat.
Vaksin bedasarkan strategi who, prioritaskan vaksin anak terlebih dahulu.

5. Berikan antibiotic prophylaxis

6. Exclude diri dari sekolah/tempat kerja sampai 48 jam penggunaan

antibiotic sudah dilakukan
7. Self assess sign and symptoms diphtheria minimal 7 hari
8. Apabila muncul gejala infeksi respiratory tract, langsung anjurkan ke
health center untuk treatment

Tracheostomy
Tracheostomy is a common procedure performed in critically ill patients requiring
prolonged mechanical ventilation for acute respiratory failure and for airway issues.
Definition: A tracheostomy is a procedure that exteriorizes the trachea to the skin of the
neck, producing a more permanent fistula/opening. A tracheostoma is a permanent
opening into the trachea through the neck; it also refers to the opening after permanent
laryngectomy. Indikasi:


Complication:
























PP Obat Erythromycin
Macrolides, topical antibiotics, eye anti-infectives & antiseptics

MOA: Erythromycin inhibits protein synthesis by irreversibly binding to the 50S ribosomal
subunit thus blocking the transpeptidation or translocation reactions of susceptible
organisms resulting in stunted cell growth.

Indications & dosage:
Adult :
PO Resp tract infections; Skin and soft tissue infections; Susceptible infections 1-2 g/day,
in 2-4 divided doses. Max: 4 g/day. Prophylaxis of streptococcal infections in patients w/
evidence of rheumatic fever or heart disease 250 mg bid. Acne 250 mg/day. Max: 500 mg
bid.
IV Susceptible infections As erythromycin lactobionate: 15-20 mg/kg/day. Max: 4 g/kg/day.
May be given as a continuous or 6-hrly intermittent infusion over 20-60
min. Ophth Treatment and prophylaxis of ophth infections As 0.5% oint: Apply approx 1 cm
length to the affected eye(s) up to 6 times/day. Topical/Cutaneous Acne As 2-4%
gel/soln/oint: Apply onto affected areas 1-2 times/day.

Administration: Should be taken on an empty stomach. Best taken on an empty stomach at
least ½ hr & preferably 2 hr before meals.

Contraindications: Hypersensitivity. Patient receiving astemizole, terfenadine, cisapride,
pimozide, ergotamine or dihydroergotamine.

Special precautions: Patient w/ prolonged cardiac repolarisation and QT interval,
uncorrected hypokalaemia or hypomagnesaemia, clinically significant bradycardia,
myasthenia gravis. Hepatic impairment. Pregnancy and lactation.

Pregnancy category: B

Adverse drug reactions: Abdominal pain and cramping, nausea, vomiting, diarrhoea,
stomatitis, heartburn, anorexia, melaena, pruritus ani, reversible mild acute pancreatitis,
hepatic dysfunction, prolongation of QT interval, ventricular arrhythmias, urticaria, skin
eruptions, rash, bilateral hearing loss, tinnitus, vertigo, venous irritation, thrombophlebitis.
Potentially Fatal: Pseudomembranous colitis, infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS),
bacterial superinfection from prolonged use.

Drug Interactions: Rhabdomyolysis w/ or w/o renal impairment w/ HMG-CoA reductase
inhibitors (e.g. simvastatin). Increased risk of colchicine toxicity. Increased sedation w/
triazolobenzodiazepines and related benzodiazepines (e.g. alprazolam, midazolam).
Theophylline may decrease and cimetidine may increase erythromycin concentration.
Hypotension, bradyarrhythmia and lactic acidosis w/ Ca channel blockers (e.g. verapamil,
amlodipine, diltiazem). Increased systemic exposure of sildenafil. Increased or prolonged
adverse effects w/ ciclosporin, carbamazepine, tacrolimus, alfentanil, disopyramide,
rifabutin, quinidine, methylprednisolone, cilostazol, vinblastine and bromocriptine.
Increased risk of digoxin toxicity. Increased bleeding w/ oral anticoagulants.
Potentially Fatal: QT prolongation, cardiac arrhythmias, ventricular tachycardia, ventricular
fibrillation, torsades de pointes w/ cisapride, pimozide, astemizole or terfenadine. Acute
ergot toxicity w/ ergotamine and dihydroergotamine.

Overdosage: Symptoms: Hearing loss, severe nausea, vomiting and diarrhoea.
Management: Gastric lavage and general supportive measures.

Pharmacokinetics:
Absorption: Variable and unreliable due to instability in gastric acid. Food may reduce
absorption of the base or the stearate. Time to peak plasma concentration: 1-4 hr.
Distribution: Widely distributed into body tissues and fluids. Crosses the placenta and
enters breast milk. Plasma protein binding: 70-75% (as the base), 95% (as the propionate
ester).
Metabolism: Partly metabolised in the liver by CYP3A4 isoenzyme via N-demethylation to
inactive, unidentified metabolites.
Excretion: Via faeces and urine (as unchanged drug). Plasma half-life: 1.5-2.5 hr.