FORMAT DATA KLINIK KESEHATAN

Kabupaten/Kota :
Tanggal :
JUMLAH KLINIK *) JENIS PELAYANAN JAM PELAYANAN KEPEMILIKAN KLINIK
TELEPON
NO NAMA KLINIK ALAMAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS
(KEPALA KLINIK) KLINIK PRATAMA KLINIK UTAMA
UMUM KHUSUS 24 JAM PEMDA YAYASAN TNI
RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP TDK 24 JAM
Klinik sinar wijaya playwood kamp.awunawai,distr
1 indonesia ik yapen timur dawai rawat inap umum 24 jam
2 polikklinik kodim jln.Maluku puskesmas warari rawat inap umum 24 jam TNI
3 Polikklinik Polres jln.Bhayangkara Puskesmas Serui kota rawat jalan umum Tdk 24 jam
4
5
6 s
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
dst…
*) Mengacu pada Permenkes 9 Tahun 2014 tentang Klinik Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Yang Mengisi :
Nama : ……………………
Hp : ……………………
Email : …………………… Nip. …………………………………………
KLINIK KESEHATAN

KEPEMILIKAN KLINIK
KETERANGAN
POLRI

swasta,milik
perusahaan

blm urus ijin

 FORMAT DATA KLINIK KESEHATAN
TANGGAL 31 JANUARI 2018
NO NAMA KLINIK ALAMAT TELEPON (KEPALA WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KLINIK) JUMLAH KLINIK *) JENIS PELAYANAN BERSALIN JENIS PELAYANAN JAM PELAYANAN

KLINIK PRATAMA KLINIK UTAMA KETERANGAN UMUM KHUSUS UMUM KHUSUS 24 JAM
RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP SPESIALIS
1 KLINIK GKI WALIHOLE Jln. Yoka Pantai Kota PKM Yoka v V V v
Jayapura
2 KLINIK LANUD ANGKATAN Jln. Kemiri No. 20 dr. Indra PKM SENTANI v SP. ORTOPEDI, V v
UDARA SENTANI Sentani Jayapura (081328523992) BEDAH,
KANDUNGAN,
PENY. DLM,
ANAK

3 SENYUM PAPUA DOYO PKM DOSAY V

4 RROBERTUS hawai- Sentani PKM SENTANI
5 YAYASAN PENGEMBANGAN Jln. Ifar No. 5 0967 588284 PKM KOTARAJA
KESEHATAN MASYARAKAT Abepura
PAPUA
6 KLINIK PALANG MERAH JLN. RAYA MANDALA PKM. KARANG INDAH KAB.
INDONESIA MERAUKE
7 BALAI PENGOBATAN TNI JLN BAHARI NO. 2 PKM KARANG INDAH KAB.
ANGKATAN LAUT MERAUKE
8 POLI KLINIK POLRES JLN. TRIKORA NO. 25 PKM GUDANG ARANG KAB.
MERAUKE MERAUKE
9 PRATAMA BUNDA HATI JLN. RAYA MANDALA PKM. KARANG INDAH KAB.
KUDUS MERAUKE
10 PRATAMA KIMIA FARMA JLN. RAYA MANDALA PKM KARANG INDAH KAB.
HELFROS NO. 17 MERAUKE
11 PT. BIO INTI AGRINDO DISTRIK ULILIN PKM ULILIN KAB. MERAUKE
12 RUMAH BERSALIN SANTA JLN. MUHAMMAD PKM KURIK KAB. MERAUKE
ANA HATTA DISTRIK KURIK
13 SELARAS INTI SEMESTA KAMPUNG SENIGI PKM KURIK KAB MERAUKE
14 MEDCO PAPUA DISTRIK OKABA PPKM OKABA
15 SANTA ELISABETH JLN. SESATE PKM SAMKAI
16 BALAI PENGOBATAN GUDANG ARANG PKM GUDANG ARANG
SANTO GABRIEL
17 BALAI PENGOBATAN SANTO BUTI PKM. SAMKAI KAB. MERAUKE
RAFAEL
18 KLINIK CITO JLN RAYA MANDALA PKM MOPAH BARU
MULY
19 KLINIK CALVARI KAB. JAYAWIYAYA
20 KLINIK ADVEN KAB. JAYAWIYAYA
21 KLINIK SANTO YOSEP KAB. JAYAWIYAYA
22 BALAI KESEHATAN KRISTEN KAB. JAYAWIYAYA
23 KLINIK SANTO RAFAEL KAB. KAB. NABIRE
NABIRE
24 BKIA GERAKAN SAYANG KAB. NABIRE
IBU KAB. NABIRE
25 KLINIK SANTO YOSEP KAB. PANIAI
26 BALAI KESEHATAN KRISTEN KAB. PANIAI
27 BALAI PENGOBATAN SANTA KAB. ASMAT
ODILIA BAYUN
28 KLINIK KASIH HATI KUDUS KAB. MAPPI

dst…

*) Mengacu pada Permenkes 9 Tahun 2014 tentang Klinik Mengetahui :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/K
Yang Mengisi :
Nama : ……………………
Hp : ……………………
Email : …………………… Nip. ………………………………………
KLINIK KESEHATAN
Contoh pengisian

KETERANGAN
JAM PELAYANAN KEPEMILIKAN KLINIK

TDK 24 JAM PEMDA YAYASAN TNI POLRI

V Yayasan

V Pemerintah

V V Perorangan

V PEMERINTAH

V PEMERINTAH

V PEMERINTAH

V SWASTA

V SWASTA
V SWASTA

V SWASTA
V SWASTA
V SWASTA
V SWASTA

V SWASTA

V SWASTA
 Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Nip. …………………………………………