Laporan Kasus Kelolaan

Berdasarkan Format Gordon

Nama Mahasiswa : SRI INDAH YULIA PUTRI
NIM : 1913984
Ruang Praktek :INTERNE
Minggu ke - :2
Tanggal Pengkajian : 24 SEPTEMBER 2019

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. H No.Rek.Medis : 10012445319
Umur : 26 th
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : KAWIN
Alamat : Batang Kabung Gantiang Koto Tangah
Tanggal masuk : 24 september 2019
Yang mengirim : IGD
Cara masuk RS : Melalui IGD
Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 30 th
Hub dengan pasien : suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batang Kabung Gantiang,Koto Tangah
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
Klien mengatakan diare sejak 2 hari yang lalu setelah makan gulai nangka, tangan klien
terasa kaku,klien diare disertai muntah, klien mengatakan kedinginan, klien mengatakan
tidak nafsu makan, klien menerasa pusing dan nyeri pada perut.

Alasan masuk rumah sakit

Diare disertai muntah dan tidak nafsu makan
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sebelum masuk rumah sakit, klien sudah berobat ke klinik, dan di beri obat namun diare
tidak berkurang
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami atau menderita diare dan baru
kali ini dirawat di rumah sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa tidak ada anggota keluarga klien yang pernah
mengalami penyakit diare.
POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit : klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting,
saat mengalami diare dan muntah klien langsung berobat ke fasilitas kesehatan dan sudah
diberi pengobatan, namun tidak ada perubahan terhadap kondisi klien, klien mengatakan
yakin bahwa diare yang diderita nya akan sembuh setelah dirawat di rumah sakit.
3. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB : 55 kg
TB : 150 cm
IMT :
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada
Pola Makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan makan sebelum sakit yaitu 3 x sehari.

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien memakan gulai nangka

Saat sakit : pasien mengatakan tidak nafsu makan selama sakit dan pasien juga merasa

mual dan muntah.

4. Pola Aktivitas / Latihan

Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri seperti

melakukan pekerjaan rumah.

Saat sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit menjadi sangat terbatas

karena klien merasa lemah, pusing dan terpasang infus.

5. Pola Eliminasi

 BAK

Sebelum sakit : pasien BAK warna kuning jernih, ± 4-5 x dalam sehari.
 Saat sakit : pasien BAK warna kuning jernih, ± 3-4 x dalam sehari.
 BAB
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 2 x sehari, konsistensi feses keras dan tidak
ada lendir atau darah.
Saat sakit : pasien mengatakan BAB 5- 8 x sehari, konsistensi cair.

6. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam perhari dari pukul 21.00

sampai 05.00.

Saat sakit : pasien mengatakan tidur agak terganngu dengan waktu tidur 5-6 jam

perhari.

7. Pola Kognitif – Persepsi

Pasien mengatakan terasa pusing, tidak ada rasa kesemutan/ kebas/kelemahan pada bagian

ekstremitas. Ukuran dan reaksi pupil isokor 2/2. Pasien tidak mengalami masalah dalam

pendengaran. Status mental pasien baik dengan kesadaran compos mentis, orientasi pasien

baik terhadap waktu dan ruang, dan memori pasien baik saat ini maupun yang lalu juga baik.

8. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri

Penampilan umum dan cara berpakaian pasien terlihat rapi dan bersih.

9. Pola Keyakinan Nilai

Klien mengatakan selalu mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan di sekitar rumah

klien/ lingkungannya, sesuai dengan keyakinan seperti sholat. Saat ini klien mengatakan

masih dapat melakukannya dan klien hanyak dapat berdoa untuk kesembuhannya.

10. Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran Umum : Compos mentis

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110 / 77 mmHg

Nadi : 101 x/i

 Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 36.7 oC

3) Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala : Warna rambut hitam, kulit kepala dan rambut bersih, tidak ada

benjolan.

b) Mata : konjungtiva anemis (+), ikterik (-), bentuk pupil isokor.

c) Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-).

d) Mulut : bibir terlihat kering, gusi dan gigi tidak terdapat perdarahan.

e) Telinga : bersih, tidak ada penumpukan serumen, simetris kiri/kanan, sekret (-

).

f) Leher : reflek menelan (+), tidak terdapat benjolan, tidak ada kaku duduk,

tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

g) Dada

Paru-paru

Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot-otot

bantu pernapasan.

Palpasi : tidak terdapat benjolan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di midclavicula V6

Perkusi : bunyi pekak pada konfigurasi normal

Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal, terdengar lup dup

Payudara

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada benjolan.

h) Abdomen
 Inspeksi : simetriskiri dan kanan

Auskultasi : bising usus (+), ± 38x/ menit

Palpasi : nyeri tekan abdomen
Perkusi : bunyi timpani
i) Ekstremitas Atas

Dextra : oedema (-), akral hangat, kapiler refill < 3 detik, tidak terjadi

sianosis.

Sinistra : terpasang infuse RL 8 tpm, oedema (-), kapiler refill < 3 detik, tidak

ada sianosis.

j) Ekstremitas Bawah

Dextra : oedema (-), akral hangat, kapiler refill < 3 detik, tidak terjadi

sianosis.

Sinistra : oedema (-), akral hangat, kapiler refill < 3 detik, tidak terjadi

sianosis.

k) Genitalia : bersih.

11. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

a) Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu : 106 mg/dl

b) Hematologi

Hemoglobin : 14,7 g/dL

Leukosit : 5000/ mm3

Trombosit : 197.000 / mm3

Hematokrit : 43%

12. Penatalaksaan

IVFD : RL 8 Jam/kolf

Inj : Ranitidin 1 Amp

Inj : Ondansentron 1 Amp (3x1)

 Lansoprazol: 1x30 mg

Paracetamol : 500mg

Ciprofloxacin 2x500 g

B. Analisa Data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Kekurangan Kehilangan

 klien mengatakan minum air volume cairan cairan sekunder

putih habis + 4 gelas (+ 1000 ) /
hari terhadap diare
 Klien mengatakan diare 4-5 x 1
hari, konsistensi cair, warna
kekuningan.
DO :

 turgor jelek, kulit kering

 Mukosa bibir kering
-

2. DS : Ketidakseimbang Mual, muntah

- Klien mengatakan tidak an nutrisi kurang

nafsu makan dari kebutuhan

- Klien mengatakan terasa tubuh

mual

- Klien mengatakan sering

muntah.

DO :

- Klien tampak lemas.

- Mukosa bibir kering.

- Klien tampak tidak

menghabiskan makanan

yang sudah disediakan

C. RENCANA ASUHAN KPERAWATAN

N Diagnosa NOC NIC dan Aktivitas

O Kep Keperawatan

1 Kekurangan Keseimbangan cairan Manajemen Cairan :

volume 1. Teknan darah 1. Timbang berat badan

cairan b.d 2. Denyut nadi radial setiap hari dan

Kehilangan 3. Tekanan arteri monitor status pasien.

cairan rata-rata 2. Hitung atau

sekunder 4. Tekanan vena timbangan popok

terhadap sentral dengan baik.

diare 5. Dendut perifer 3. Jaga intake/asupan

6. Ktekanan baji yang akurat dan catat

paru-paru ouput (pasien).

7. Keseimbangan 4. Masukkan kateter

intake dan ouput urin.

dalam 24 jam. 5. Monitor status hidrasi

8. Berat badan stabil (misalnya, membrane

9. Turgor kulit mukosa lembab,

10. Kelembaban denyut adekuat, dan

membran mukosa. tekanan darah

11. Serum elektrolit. ortostatik).

12. Hematokrit 6. Monitor hasil

13. Berat jenis urin. laboratorium yang

relevan dengan

retensi cairan

(misalnya

peningkatan berat

jenis, peningkatan
 BUN, penurunan

hematokrit, dan

peningkatan kadar

osmolalitas urin)

7. Monitor status

hemotokrit termasuk

CVP,MAP,PAP, dan

PCWP, jika ada.

8. Monitor tanda-tanda

vital.

9. Monitor perubahan

berat badan pasien

sebelum dan setelah

dialysis.

10. Kaji lokasi dan

luasnya edema, jika

ada.

11. Monitor makanan/

cairan yang

dikonsumsi dan

hitung asupan kalori

harian.

12. Monitor status gizi.

13. Berikan cairan yang

tepat.
2 Ketidaksei Status Nutrisi : Manajemen Nutrisi

mbangan Indikator : Aktivitas :

nutrisi : 1. Asupan gizi 1. Tentukan status gizi

kurang dari 2. Asupan makanan pasien dan

kebutuhan 3. Asupan cairan kemampuan pasien

tubuh 4. Energy untuk memenuhi

5. Rasio berat kebutuhan gizi.

badan/tinggi 2. Identifikasi adanya

badan alergi atau intoleransi

6. Hidrasi makanan yang

Status Nutrisi : asupan dimiliki pasien.

nutrisi 3. Tentukan jumlah

Indikator : kalori dan jenis

1. Asupan kalori nutrisi yang

2. Asupan protein dibutuhkan untuk

3. Asupan lemak memenuhi

4. Asupan persyaratan gizi.

karbohidrat 4. Atur diet yang

5. Asupan serat dibutuhkan.

6. Asupan vitamin 5. Monitor kalori dan

7. Asupan mineral asupan makanan.

8. Asupan zat besi 6. Monitor

9. Asupan kalsium kecenderungan

10. Asupan natrium terjadinya penurunan

Nafsu makan dan kenaikan berat

1. Hasrat / keinginan badan.

untuk makan 7. Anjurkan pasien

2. Mencari makan untuk memantau

3. Menyenangi kalori dan intake

makanan makanan.

4. Intake makanan Manajemen Gangguan

5. Intake cairan Makan

6. Intake nutrisi Aktivitas :

7. Rangsangan untuk 1. Kolaborasi dengan

makan tim kesehatan lain

untuk

mengembangkan

renana perawatan

dengan melibatkan

klien dan orang-orang

terdekatnya.

2. Tentukan pencapaian

berat badan harian

yang sesuai

3. Ajarkan dan dukung

konsep nutrisi yang

baik dengan klien dan

orang terdekat.

4. Dorong klien untuk

mendiskusikan

makanan yang disukai

bersama dengan ahli

gizi

5. Monitor tanda-tanda

fisiologi

6. Monitor intake/
 asupan dan asupan

cairan secara tepat.

7. Monitor asupan kalori

makanan harian.

8. Monitor perilaku

klien yang

berhubungan dengan

pola makan

penambahan dan

kehilangan berat

badan.

9. Berikan dukungan

dan arahan jika

diperlukan.

D. Catatan Perkembangan

N Hari/Tgl/ No Implementasi Evaluasi T

O Jam Diagnosa T

Kep D

1 minggu / 1 1. Menimbang S:klien mengatakan

29 berat badan. BAB ± 6-8 x sehari.

september 2. Memantau Klien mengatakan

2019/ intake dan pusing

output. O : klien tampak

3. Memonitor lemas,dan pucat.

status - RR: 20x/i

hidrasi - TD: 120/70

(membran mmHg.
 mukosa). - N: 61 x/i

4. Memonitor - S : 36,7oC

status gizi A : kekurangan

volume cairan b.d

Kehilangan cairan

sekunder terhadap

diare

P : intervensi

- Memantau

intake dan

output.

- Memonitor

status hidrasi

(membran

mukosa).

- Memonitor

status gizi.

- Memantau

berat badan

klien.

S : klien mengatakan

2 1. Memonitor sering muntah.

asupan Klien mengatakan

kalori dan tidak nafsu makan

status O: klien tampak

makanan. lemas.

2. Monitor Mukosa bibir kering.

jumlah Klien tampak tidak

 kalori dan menghabiskan

jenis nutrisi. makanan yang sudah

3. Memonitor disediakan.

status gizi A:

dan ketidakseimbangan

kemampuan nutrisi b.d mual,

pasien. muntah

P : intervensi.

- Memonitor

asupan kalori

dan status

makanan.

- Monitor

jumlah kalori

dan jenis

nutrisi.

- Memonitor

status gizi

dan

kemampuan

pasien.

2 1. Menimbang

berat badan.

2. Memantau S:klien mengatakan

intake dan BAB ± 3-5 x sehari.

output. Klien mengatakan

3. Memonitor sering mual, muntah.

status O : klien tampak

 hidrasi lemas,dan pucat.

(membran - RR : 24x/i

mukosa). - TD : 122/86

4. Memonitor mmHg.

status gizi - N : 63x/i

- S : 36,9 oC.

A : kekurangan

volume cairan

teratasi sebagian.

P : intervensi

- Memantau

intake dan

output.

- Memonitor

status hidrasi

(membran

mukosa).

- Memonitor

status gizi.

- Memantau

1. Memonitor berat badan

asupan klien.

kalori dan S:klien mengatakan

status sering muntah.

makanan. Klien mengatakan

2. Monitor tidak nafsu makan

jumlah O: klien tampak

kalori dan lemas.

 jenis nutrisi. Mukosa bibir kering.

3. Memonitor Klien tampak tidak

status gizi menghabiskan

dan makanan yang sudah

kemampuan disediakan.

pasien.

A:

ketidakseimbangan

nutrisi teratasi

sebagian.

P : intervensi.

- Memonitor

asupan kalori

dan status

makanan.

- Monitor

jumlah kalori

dan jenis

nutrisi.

- Memonitor

status gizi

dan

kemampuan

pasien.

3 1. Menimbang

. berat badan.

S: klien mengatakan
2. Memantau BAB ± 2-3 x sehari.
- Klien
intake dan
mengatakan
output.
mual, muntah
3. Memonitor sudah
berkurang.
status
O : klien tampak
hidrasi
lebih segar.
(membran
- RR :20 x/i
mukosa).
- TD : 117/76
4. Memonitor
mmHg.
status gizi
- N : 80 x/i

- S : 36oC

A : kekurangan

volume cairan

teratasi .

P : intervensi

dihentikan.

S:klien mengatakan

tidak muntah lagi.

Klien mengatakan

nafsu makan mulai

bertambah.

O: klien tampak

tidak lemas lagi.

Mukosa bibir

lembab.

Klien tampak

menghabiskan
makanan yang sudah

disediakan.

A:

ketidakseimbangan

nutrisi teratasi

P : intervensi

dihentikan.