FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

KLINIK PRATAMA CITRA MEDIKA PEKAYON

Pengunjung yang kami hormati,

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin
kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil kuesioner ini semata-mata akan digunakan
untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas
pelayanan di Klinik Citra Medika agar semakin baik, maka kami mohon kesediaannya untuk mengisi
kuesioner dan memberikan jawaban atas pertanyaan di bawah ini. Yang mana tujuan nya untuk
menilai tingkat kepuasaan Bapak/Ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Petunjuk Pengisian!
Berikan tanda silang (X) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian dengan score
sebagai berikut:4
Score 1 : Tidak memuaskan
Score 2 : Kurang memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan
NO URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
1 2 3 4
1 Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2 Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih
dan sopan
3 Kejelasan dokter dalam menjelaskan informasi
kesehatan
4 Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5 Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
6 Kemudahan prosedur pelayanan
7 Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Klini
8 Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
9 Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan
10 Ketelitian dokter dalam memeriksa pasien

Saran :