MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
RR & OK Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
PERI Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
VK Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
LAB Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
27 28 29 30 31
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
IRTIM Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
IRBA Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
HD Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
UGD Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit
Tempat sampah dalam kondisi bersih
25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
UNIT PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Pemisahan limbah oleh penghasil limbah
Limbah infeksius kedalam kantong kuning
Limbah non infeksius kedalam kantong plastic hitam
POLI Limbah setelah ¾ penuh diikat
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Keterangan :
L : Libur
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan

Gianyar,
Surv
 25 26 27 28 29 30 31

eyor
 MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH TAJAM

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

POLI UGD HD IRBA IRTIM LAB VK PERI OK&RR

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box

Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam sharp box
Sharp box sudah terisi 2/3 diganti dengan yang baru

Keterangan :
L : Libur
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 MONITORING PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

BULAN/TAHUN :
SURVEYOR :

TANGGAL
NO PERNYATAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Memastikan
1 penggunaan APD
sewaktu membuang
darah ataupun
Memastikan tumpahan
2 darah tidak ada di lantai
Memastikan membuang
darah
3 ataupunkomponen darah
pada tempat yang
sudah ada ataupun
Memastikan
pembersihan areal yang
4 terkena tumpahan darah
langsung dilakukan
dengan larutan klorin
atau menggunakan spilit
Memastikan APD yang
5 digunakan dibuang
kelimbah infeksius
Memastikan setelah
6 melakukan prosedur
tersebut segera
melakukan kebersihan
Keterangan : L : Libur
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan
24 25 26 27 28 29 30 31