Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertandatangandibawahini, dokter pemeriksa dr. Rivka Anggreani Amin

Dokter umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, denganSurat Permintaan
Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sector Banawa
Nomor Surat Permintaan Visum:--- /--- / --- / --- / --- / Res Donggala,tertanggal dua
puluh enam bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai
yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pada pasienyang tercatat dengan nomor rekam medis……dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------
----------------------------
Nama : Nn. X---------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------------------------------------
Agama : ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum :--- /--- / --- / --- / --- / Res Donggala pasien mengalami
perdarahan pada alat kelamin yang terjadi pada hari Rabu tertanggal dua puluh
enam bulan juni tahun dua ribu sembilan belas, pukul sebelas waktu Indonesia
bagian tengah.--------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------PEMERIKSAAN ------------------------------------------
Tanggal pemeriksaan dua puluh enam bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas,
pukul sebelas waktu Indonesia bagian tengah. ------------------------------------------------

Ke Halaman 2 dari 4 HalamanAnamnesis

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2dari 4 halaman

a) Anamnesis (menurut pengakuan teman pasien) :Pasien perempuan diantar

oleh temannya ke Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota dengan keluhan
perdarahan pada alat kelamin yang terjadi lima belas menit yang lalu. Pasien
ditemukan di kamar kostnya oleh temannya saat sedang mau menjemput ke
kampusnya..------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat RumahSakitUmum Daerah
Kabelota pukul sebelas waktu Indonesia bagian tengah.------
a. Pemeriksaan Umum : ------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran :Sadar penuh, Glasglow Coma Scale empat belas
(Eyeresponse empat, Motoric response lima, Verbalresponse lima). ------------
- Keadaan umum : ekspresi wajah pasien sedih, ketakutan dan tampak
lemas ----------------------------------------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah :Tidak Ada Keterangan -------------------------------------------
Nadi : Tidak Ada Keterangan -------------------------------------------
Pernafasan : Tidak Ada Keterangan -------------------------------------------
Suhu : Tidak Ada Keterangan -------------------------------------------
b. Pemeriksaan luka : ------------------------------------------------------------------- ----
1. Wajah --------------------------------------------------------------------------------------------
Tampak dua luka lecet pada bagian pelipis diujung alis sebelah kanan, luka
pertama berada diujung atas alis dengan ukuran panjang ….. Sentimeter dan
lebar ….. Sentimeter dan pada kelopak mata bagian bawah sebelah kanan
dengan ukuran panjang …. Sentimeter dan lebar ….. Sentimeter. Kedua tepi
luka tidak rata, berbatas tegas. Daerah disekitar luka tampak bersih, pada
pemeriksaan mata tidak ditemukan kemerahan di bilik mata depan antara
selaput bening mata (kornea), selaput pelangi (iris) dan lapisan bawah bola
mata putih (subkonjungtiva), pemeriksaan reflex cahaya langsung maupun
tidak langsung normal, ukuran biji mata (pupil) sekitar dua koma lima
millimeter, pemeriksaan tajam penglihatan (visus) enam per enam, tidak
didapatkan penglihatan ganda (diplopia), pemeriksaan gerakan bola mata ke
segala arah dan pemeriksaan gerakan otot kelopak mata tidak ada
kelemahan untuk menutup dan membuka (normal). Pada perabaan terdapat
nyeri dan tidak terdapat adanya gemeretak tulang. ----------------------------------
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman- Tampak
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3dari 4 halaman

2. Alat kelamin luar --------------------------------------------------------------------------------

Tidak ditemukan adanya perlukaan Pada daerah kelamin bagian luar, , tidak
ditemukan adanya tanda – tanda kelainan (normal) atau tidak ditemukan
perlukaan baru (kemerahan, pembengkakan). ------------------------------------------
3. Alat kelamin dalam ----------------------------------------------------------------------------
Pada alat kelamin bagian dalam tampak luka terbuka pada selaput dara di
arah jam lima dan jam dua, berwarna kemerahan, bentuk luka tidak
beraturan, tepi tidak rata, tampak adanya darah berwarna merah terang,
tampak cairan (ada/tidak) berwarna (-) konsistensi (-) berbau (-), tidak ada
pembengkakan, bekuan darah (ada/tidak) berwarna (---) ----------------------------
4. Pada pemeriksaan luar, di daerah tubuh lainnya tidak ditemukan adanya
perlukaan Pada daerah tubuh bagian luar lainnya, selain yang telah
disebutkan diatas, tidak ditemukan adanya tanda – tanda kelainan (normal)
atau tidak ditemukan ditemukan perlukaan baru (kemerahan, pembengkakan,
luka bacok, luka lecet dan jenis luka lainnya), tidak ditemukan kelainan bentuk
tulang dan tidak ditemukan adanya gemeretak tulang.--------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang :-------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan darah lengkap, Pemeriksaan kehamilan, dan pemeriksaan
Ultrasonografi Menunggu Hasil ----------------------------------------------------------------
d. Penanganan dan tindakan : ---------------------------------------------------------------------
- Pasien dipindahkan ke ruang perawatan sementara observasi tanda vital ------
- Konsultasi ke dokter spesialis kandungan ----------------------------------------------
- Konsultasi Ke Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal --------------------------
--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal dua puluh enam bulan Juni
tahun dua ribu sembilan belas, pukul sebelas waktu Indonesia bagian tengah pada
seorang perempuan dengan berdasarkan surat permintaan visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Doggala sector Banawa Nomor Surat Permintaan
Visum:--- / ---- / --- / --- / ---- / Res Donggala, bernamaNn. X, berumur …... -------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan adanya luka lecet pada bagian pelipis diujung bawah alis sebelah
kanan dan pada kelopak mata bagian bawah sebelah kanan (bukti point b.1),
terdapat luka robek arah jam dua dan jam lima pada selaput dara (bukti point b.3)
yang diakibatkan persentuhan trauma tumpul. -------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4dari 4 halaman

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Palu, 26 Juni 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Rivka Anggreani Amin
NIP. 197903092008042001