FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal Pemeriksaan
No
* No KTP

1 21-Jul-2019 8201042210750001
2 21-Jul-2019 8201045505740001
3 21-Jul-2019 820104805670001
4 21-Jul-2019 8201040205690001
5 21-Jul-2019 8201044606770002
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
N SIPTM

Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin *

sahrir do dasim 22-Oct-1975 LAKI-LAKI

suhaima saleh 15-May-1974 PEREMPUAN
hairun abdullah 3-Aug-1991 LAKI-LAKI
ansar said 25-May-1969 LAKI-LAKI
rinayati ode sahidu 6-Jun-1977 PEREMPUAN
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Agama
Pasien* Pasien*

Kab. Halmahera
Maluku_Utara ISLAM
Barat
Kab. Halmahera
Maluku_Utara ISLAM
Barat
Kab. Halmahera
Maluku_Utara ISLAM
Barat
Kab. Halmahera
Maluku_Utara ISLAM
Barat
Kab. Halmahera
Maluku_Utara ISLAM
Barat
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP
Terakhir

RTB 08123456789 SLTA

RTB 08123456789 SLTA
RTB 08123456789 SLTA
RTB 08123456789 SD/SLTP
RTB 08123456789 SD/SLTP
 DIIS

Golongan
Pekerjaan Status eMail
Darah

PEDAGANG /
MENIKAH O
WIRASWASTA
PNS MENIKAH O
BELUM BEKERJA BELUM A
PETANI MENIKAH O
IBU RUMAH
MENIKAH O
TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK
k Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas Sayur dan
Asma Kanker Tinggi
Fisik Buah

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
RA Tekanan Darah IMT

Lingkar
Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol
Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)

YA 120 80 167.00 67.00 68.00

TIDAK 130 70 155.00 70.00 96.00
YA 110 70 170.00 80.00 92.00
TIDAK 160 90 160.00 65.00 88.00
TIDAK 150 90 158.00 60.00 85.00
 Pemeriksaan

Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Penglihatan

110.00 140.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

125.00 150.00 TIDAK DITEMUKAN YA
105.00 127.00 TIDAK
120.00 260.00 TIDAK
444.00 220.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 Rujuk
Edukasi Benjolan Abnormal
Gangguan FKTP
Payudara
Pendengaran

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN
 DIIS

Hasil
Riwayat Pap
Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Pemeriksaan IVA Smear
IVA

BELUM PERNAH
DIPERIKSA
NEGATIF TIDAK TIDAK

BELUM PERNAH
NEGATIF
DIPERIKSA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

GANGUAN
YA TIDAK
DIABETES
REFRAKSI
MILITUS
HIPER
TIPE 2
KOLESTERO
L DIABETES HIPER
HIPERTENSI
MILITUS TIPE 2 KOLESTEROL
AGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan
dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali

YA YA
YA
YA
YA YA
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
NELAYAN JANDA/DUDA
PENDIDIKAN
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
A YA
O TIDAK
B
AB
DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK DITEMUKNEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan Meranti
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Jambi Sumatera Selatan Bengkulu
Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan
Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong
Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara
Kab. Batang Hari Kab. Lahat Kab. Kaur
Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas Kab. Seluma
Kab. Tanjung Jabung TimKab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko
Kab. Tanjung Jabung BarKab. Banyu Asin Kab. Lebong
Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang
Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah
Kota Jambi Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu
Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kab.Musi Rawas Utara
Kota Palembang
Kota Prabumulih
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Tulangbawang
Kab. Pesawaran
Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis
Kab. Kuningan
Kab. Cirebon
Kab. Majalengka
Kab. Sumedang
Kab. Indramayu
Kab. Subang
Kab. Purwakarta
Kab. Karawang
Kab. Bekasi
Kab. Bandung Barat
Kab. Pangandaran
Kota Bogor
Kota Sukabumi
Kota Bandung
Kota Cirebon
Kota Bekasi
Kota Depok
Kota Cimahi
Kota Tasikmalaya
Kota Banjar
Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pati Kab. Nganjuk
Kab. Kudus Kab. Madiun
Kab. Jepara Kab. Magetan
Kab. Demak Kab. Ngawi
Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kab. Batang Kab. Gresik
Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatiga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara
Kota Denpasar Kota Mataram
Kota Bima
Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin B
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin T
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan
Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Balangan
Kota Banjarmasin
Kota Banjar Baru
gka Raya
Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Bolaang Mongon Kab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongondKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi Moutong Kab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongondKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang Mongon Kab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali Utara Kab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene
Kab. Muna Kab. GorontaloKab. Polewali Man
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju Utar
Kab. Bombana Kota GorontaloKab. Mamuju Teng
Kab. Wakatobi
Kab. Kolaka Utara
Kab. Buton Utara
Kab. Konawe Utara
Kab. Kolaka Timur
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Maluku Utara
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tengah
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula
Kab. Buru Kab. Halmahera Selatan
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu
Kab. Buru Selatan Kota Ternate
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan
Kota Tual
Papua Barat Papua
Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura