Hari/Tanggal : JUMAT, 10 Mei 2019

Tempat : Klinik umi rahma

IDENTITAS
Nama : Rima Nama KK : Harianto
Usia : 39 th Alamat : ciketing Rt 02 / Rw 05
KALA 1 FASE AKTIF
Hari/Tanggal : JUMAT, 10 Mei 2019 Pukul : 07.00 wib
Subjektive :
Ny.Rima berusia 39 tahun datang ke klinik bersama suami, ibu mengatakan perutnya mules dan keluar
lendir darah sejak pukul 01.00 wib.
Hari pertama haid terakhir : lupa
Objektive :
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg

 Nadi : 84 x/menit

 Pernafasan : 25 x/menit

 Suhu : 36,5 oC

4. Pemeriksaan Abdomen:
 Leopold I : 36 cm

 Leopold II : PUKI

 Leopold III : Kepala

 Leopold IV : Divergen

5. DJJ : 150 x/menit

6. TBJ : 3600 gram
7. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 45 detik)
8. Kandung kemih : kosong
9. Pemeriksaan dalam :
 Pembukaan 6 cm

 Penurunan kepala 1/5 hodge II

 Ketuban utuh

 Porsio lunak

 Blood slym ada

Assesment :
Ny.Rima usia 39 tahun G4P3A0 usia kehamilan 40 minggu inpartu kala 1 fase aktif,janin tunggal
hidup intra uterine presentasi kepala dengan keadaan umum ibu dan janin baik.

Planning :
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu saat ini akan melahirkan dengan

pembukaan 6 cm dan dalam keadaan baik.

2. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.

3. Menganjurkan ibu relaksasi, yaitu ketika kontraksi ibu menarik nafas dari hidung dan

menghembuskan dari mulut.

4. Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK.

5. Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring ke kir.i

6. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar yaitu menarik nafas dari hidung keluarkan dari

mulut seperti dibatukkan.

7. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk segera memberitahukan bidan bila ada dorongan

ingin buang air besar.

8. Menyiapkan partus set.

9. Melakukan observasi djj,kontraksi uterus,nadi setiap 30 menit sekali.

Hasil observasi

 Pukul 07.30 wib DJJ 145x/menit kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik,nadi 80x/menit.

Kala II
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2019 Pukul : 08.00 wib
Subjektive :
Ibu mengatakan semakin mules dan ada rasa seperti ingin buang air besar.
Objective
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 85 x/menit

 Pernafasan : 24 x/menit

 Suhu : 36,5 C
4. DJJ : 150 x/menit
5. Kontraksi 5x dalam 10 menit dengan durasi (kekuatan 45 detik)
6. Kandung kemih : kosong
7. Pemeriksaan dalam :
 Ketuban pecah spontan

 Warna ketuban jernih

 Pembukaan lengkap 10 cm

 Penurunan kepala 0/5 hodge IV

 Seviks lunak dan tipis

8. Terdapat tanda-tanda persalinan kala II:

 Dorongan mengedan

 Tekanan pada anus

 Perenium menonjol

 Vulva membuka

Assasment
Ny.rima usia 39 tahun G4P3A0 inpartu kala II dengan keadaan umum ibu dan janin baik.
Planning :
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu saat ini akan melahirkan dan boleh

mengedan karena pembukaan sudah lengkap.

2. Mendekatkan alat yaitu partus set dan heacting set

3. Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik yaitu kedua tangan diletakkan dibawah lutut,

tarik nafas panjang ketika kontraksi dan meneran seperti ingin BAB.

4. Memimpin persalinan,melindungi perinium dengan tangan kanan menggunakan kain

bedong untuk mencegah bertambahnya laserasi jalan lahir.

5. Melakukan biparietal,sangga susur pada bayi kemudian melahirkan seluruh tubuh bayi

(bayi lahir spontan menangis kuat pada pukul 08.15 wib A/S 9/10, jenis kelamin perempuan

BB 4200 gr PB: 51 cm, cacat negatif anus positif.)

6. Menjepit tali pusat dengan penjepit tali pusat 2-3 cm dari perut bayi, kemudian menjepit

dengan klem 2-3 cm darii umbilikal dan melakukan pemotongan tali pusat.

7. Mengecek adanya bayi kedua (tidak ditemukan adanya bayi ke-2).

Kala III
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2019 Pukul : 08.20 wib

Subjective
Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya, dan ibu mengatakan masih mules dan lemas.
Objective
1. Keadaan umum baik

2. Perdarahan ± 100 cc

3. Kandung kemih kosong

4. Kontraksi uterus baik

5. TFU setinggi pusat

6. Adanya tanda pelepasan plasenta yaitu : semburan darah, tali pusat memanjang dan uterus
membulat

Assasment
Ny.Rima usia 31 tahun P4A0 inpartu kala III dengan keadaan umum baik
Planning :
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi baik

2. Melakukan inisiasi menyusui dini selama 1 jam.

3. Melakukan penatalaksanaan manajeman aktif kala tiga.

4. Memberitahukan bahwa ibu akan disuntikkan oksitosin 10 UI secara IM.

5. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah,dan tali pusat

memanjang.

6. Melakukan peregangan tali pusat pindahkan klem 5-10cm depan vulva ibu, tangan kanan
tegangkan tali pusat sejajar lantai, tangan kiri dorso kranial, tarik ke atas lalu kebawah, sambut
plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam.

7. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir selama 15 detik

8. Memeriksa kelengkapan plasenta (flyzen bersatu, kotiledon 20 buah, tebal 2 cm, dan diameter
20 cm = semua lengkap)

9. Memeriksa laserasi jalan lahir Memeriksa kembali kontraksi ibu

10. Plasenta lahir lengkap pukul 08.30 WIB, plasenta lengkap dan tidak terdapat robekan jalan
lahir.

11. Lama kala III 10 menit, perdarahan ± 200 cc

Kala IV
Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2019 Pukul : 08.40 wib
Subjective
Ibu merasa sangat lega karena bayi dan plasentanya telah lahir,dan ibu mengatakan perutnya
masih terasa mulas dan merasa lelah.
Objective
1. Keadaan umum baik
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 110/60 mmHg

 Nadi : 80 x/menit

 Pernafasan : 22 x/menit

 Suhu : 36,70C

3. TFU 2 jari dibawah pusat

4. Kontraksi uterus baik
5. Kandung kemih kosong
6. Perdarahan 200 cc
7. Tidak terdapat laserasi jalan lahir

Assasment
Ny.Rima usia 39 tahun P4A0 kala IV persalinan normal dengan keadaan umum ibu baik.
Planning :
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Melakukan pemantauan kala IV
 Pantau kondisi ibu saat ini

 Memantau tekanan darah, nadi, TFU, kandung kemih, perdarahan

 Melakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi

 Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu sehari-hari

 Membersihkan ibu, menganjurkan untuk menjaga personal hygiene

3. Membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang nyaman
4. Mengobservasi proses involusi (TFU, kontraksi uterus, nyeri tekan, perdarahan pervaginam) setiap
15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua)
5. Mengajarkan ibu tentang
 Pemberian ASI eksklusif

 Cara menyusui yang benar

 Menjaga kehangatan bayi

 Perawatan tali pusat bayi

  Tanda bahaya pada masa nifas

 Tanda bahaya pada bayi baru lahir

 Istirahat yang cukup dan mobilisasi

6. Memberikan ibu therapy vitamin A 1 kapsul dan Fe 1×1

7. Mengajarkan ibu cara masase uterus
8. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas:
 Pandangan kabur

 Nyeri abdomen

 Sakit kepala yang hebat

 Nyeri ulu hati

 Lochea berbau busuk

9. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

10. Mengisi partograf.
Hasil pemantauan selama 15 menit pada 1 jam pertama post partum
 08.55 wib TD 120/80,nadi 80x/menit, 36,8C, tinggi fundus 2 jari di bawah pusat,tonus uterus baik
(keras), kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginam masih dalam batas normal.

 09.10 wib TD 110/70,nadi 78x/menit, tinggi fundus 2 jari di bawah pusat,tonus uterus baik (keras),
kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginam masih dalam batas normal.

 09.25 wib TD 120/80,nadi 80x/menit, tinggi fundus 2 jari di bawah pusat,tonus uterus baik (keras),
kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginam masih dalam batas normal.

 09.40 wib TD 120/80,nadi 80x/menit, tinggi fundus 2 jari di bawah pusat,tonus uterus baik (keras),
kandung kemih kosong, jumlah darah pervaginam masih dalam batas normal.

Hasil pemantauan selama 1 jam kedua (setiap 30 menit) kala empat

 10.10 wib TD 110/80,nadi 80x/menit, 36 C, tinggi fundus 3 jari di bawah pusat,tonus uterus baik
(keras),ibu berkemih dan pengeluaran urine 150 cc, jumlah darah pervaginam sedikit.

 10.40 wib TD 120/80,nadi 80x/menit, 36,5C, tinggi fundus 3 jari di bawah pusat,tonus uterus baik
(keras),kandung kemih kosonga, jumlah darah pervaginam sedikit.