Anda di halaman 1dari 13

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DA MULUT

A.PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien :

Nama Lengkap: Ulva Yanti Paputungan Jenis Kelamin : P

Tempat tgl. Lahir : Tanoyan 14 Juni 1974 Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta Bangsa : Indonesia

Alamat : Tanoyan Gol.Darah :O

No Telpon :

Keluhan Pasien

1) Keluhan Utama : Pasien datang keklinik gigi dengan keluhan gigi bagian belakang kanan
bawah ,sebulan yang lalu terasa sakit saat makan dan minum, panas dingin sekarang tidak sakit
lagi
.

2 ) Keluhan tambahan :Mulut terasa bau .

2. Riwayat Kesehatan Umum :

Pemeriksaan Subyektif

YA TIDAK
Pasien merasa dalam keadaan sehat √
Selama 5 tahun terakhir ini,pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit √
serius,menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA…sebutkan nama penyakitnya……
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah… √
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
-Makanan….. √
-Obat-obatan….. √
-Obat yang disuntik(obat bius)…..
-Cuaca dan lain-lain…. √

1
3. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK
1) Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya √
2) Kalau sudah pernah di rawat,apakah pengalaman perawatannyatidak √
memuaskan menjadikan cemas/takut untuk diperiksaulang?
3) Pasien mengethui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut √
yang baik dan benar
4) Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah

makan pagi dan sebelum tidurmalam
5) Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar,tepat dan cermat √
6) Pasien mengurangi makan yang manis dan lengket √
7) Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat √
8) Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum the / kopi √
- Minum minuman beralkohol √
- Merokok √
- Mengunyah satu sisi √
- Mengunyah sirih /tembakau √
- Mengigit-gigit benda keras √
- Bruxis √

Pemeriksaan Obyektif

4. Pemeriksaan Extra Oral


Muka :Simetris / Tidak Simetris
Kelenjar Limpe :
Kanan Kiri
Teraba / tidak teraba Teraba/tidak teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / tidak sakit

5. Pemeriksaan Intra Oral


1) Pemeriksaan Gigi Geligi
a. Index Pengalaman Karies
2
def-t : DMF-T
d =…………………………. D= 8
e =…………………………. M= 3
f =………………………….. F = 0
def-t =……………………… DMF-T = 11

b. Index Kebersihan Mulut


Debris Index Kalkulus Index
1 1 1 6/6 0 0 0 9/6
1 1 1 3 3 3

Skor OHI-S : 1 + 1,5

Kriteria OHI-S : 2,5 (buruk)

c. Pemeriksaan jaringan keras (termasuk kalkulus)

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perk Druk Mobiliti Data /


usi masala
h
1.7 Terlihat karies dangkal
Permukaan ( )ngilu ( ) ngilu Tak Tak Tak KMD

3
1.6 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( ) ngilu Tak Tak Tak KMD
Permukaan

1.1 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KME
Permukaan

2.1 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KME
Permukaan

2.6 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KME
Permukaan

2.7 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KME
Permukaan

3.6 Terlihat karies dalam ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KMP

3.7 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KMD
Permukaan

3.8 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KMD
Permukaan

4.6 Terlihat sisa akar ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KMA

4.7 Terlihat sisa akar ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KMA

4.8 Terlihat karies dangkal ( )ngilu ( )ngilu Tak Tak Tak KMD
Permukaan

d. Pemeriksaan mukosa mulut

1. Lidah : Normal
2. Pipi : Normal
3. Bibir : Normal
4. Palatum : Normal
4
5. Gusi : Norma
Kelainan Yang Ditemukan :

Gigi Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk margin Warna Data/m


asalah

Bukal Palatal Labial Lingual Kenyal Lunak runcing bulat normal abnor
mal

1.7 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

1.6 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal
1.1 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

2.1 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

2.6 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

2.7 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

3.6 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

3.7 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

3.8 Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

4.6
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

4.7
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

4.8
Tak Tak Tak Tak Tak Tak Normal Normal Normal

e. Kelainan / anomaly gigi


1. Bentuk : Normal
2. Jumlah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal
f. Informed Consent :

5
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Saya, Pasien :
Nama : Ulva Yanti Paputungan
Umur : 44 Th
Alamat : Tanoyan
Orang tua / Wali pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan di laksanakan
terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus di
laksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan yang dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan
tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya
sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesunguhnya dan penuh rasa tanggungjawab
Tanoyan…27-1-2018
Yang menyatakan Orang tuA/wali pasien
Pasien

(Ulva Yanti Paptungan) (……………………)

Pernyataan pelaksana perawat gigi :


Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan
timbul dari tindakan perawat gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali
pasien tak sadar/gangguan mental.
Pinolosian……26-1-2018………………………..
Yang menyatakan
Operator (perawat gigi / Mahasiswa )

( ……………………………… )

6
B. DIAGNOSIS (DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI )

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Kwadran,III dan IV subgingival - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baikdan benar

1.1 = Karies Mengenai


Dentin KMD - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi
dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMD yang tidak dirawat

2.1 = Karies Mengenai KMD - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


Dentin dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMD yang tidak dirawat

1.6 = Karies Mengenai KMD - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


Dentin dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMD yang tidak dirawat

1.7 = Karies Mengenai KMD - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


Dentin dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
7
gigi dan mulut secara rutin
- KMD yang tidak dirawat

- Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


4.6 = Karies Mengenai KMA dan mulut
Akar - Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMA yang tidak dirawat

4.7 = Karies Mengenai KMA - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


Akar dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMA yang tidak dirawat

4.6 = Karies Mengenai KMP - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


Pulpa dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMP yang tidak dirawat

4.7 = Karies Mengenai KMD - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi


Dentin dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
- KMD yang tidak dirawat
4.8 = Karies Mengenai KMD - Pasien kurang menjaga kebersihan gigi
Dentin dan mulut
- Tidak tahu cara menyikat gigi yang
baik
dan benar
- Tidak pernah melakukan pemeriksaan
gigi dan mulut secara rutin
KMD yang tidak dirawat
8
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Rencana intervensi

Tindakan Klinis Konseling Klinis Instruksi Perawatan Gigi di


rumah
(sesuai dengan penyebab masalah)

Kwadran,III, dan IV - Cara menjaga kesehatan - Berkumur-kumur sesudah


gigi dan mulut makan
- Karang gigi - Rajin menyikat gigi
minimal 2x sehari
- kontrol ketempat
pelayanan kesehatan
setiap 6 bulan sekali atau
satu tahun 2x

1.6 Penambalan dengan - Cara menjaga kesehatan - Mengurangi makanan dan


bahan glassionomer gigi dan mulut minuman yang dapat
- Gigi berlubang merusak gigi
- Makanan dan minuman - Rajin menyikat gigi
yang merusak gigi minimal 2x sehari

1.7 Penambalan dengan - Cara menjaga kesehatan - Mengurangi makanan dan


bahan glassionomer gigi dan mulut minuman yang dapat
- Gigi berlubang merusak gigi
- Makanan dan minuman - Rajin menyikat gigi
yang merusak gigi minimal 2x sehari

1.1 Penambalan dgn - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Bahan glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal - Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

2.1 Penambalan dgn - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Bahan glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal - Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

2.6 Penambalan dgn - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Bahan glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
9
- Rajin menyikat gigi minimal - Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

2.7 Penambalan dgn - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Bahan glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal - Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

3.6 Premedikasi - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Pencabutan minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal - Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

3.7 Penambalan dgn - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Bahan Glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal - Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

3.8 Penambalan dgn - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan


Bahan Glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

4.8 Penambalan dgn bahan - Mengurangi makanan dan - Mengurangi makanan dan
Glassionomer minuman yang dapat minuman yang dapat
merusak gigi merusak gigi
- Rajin menyikat gigi minimal Rajin menyikat gigi
2x sehari minimal 2x sehari

2. Tujuan perawatan dan waktu perawatan

10
Tujuan Cara evaluasi Waktu perawatan
Menghilangkan karang Pemeriksaan kembali Kunjungan I : tanggal 26- 01- 2018
gigi subgingival Dinilai cara
menyikat giginya Kwadran ,II,IV : scalling/pembersihan karang
gigi

Tahap 1.
- Persiapan alat
- Diagnose set
- Alat scalling/scaller
- Yodium 3%
Tahap 2
- Pembersihan karang gigi
- Pengolesan yodium 3%
- Instruksi kepada pasien
- Sterilisasi alat

Menghilangkan bentuk Kunjungan I : tanggal 26-01-2018


anatomis dan fungsi
gigi 1.6 Penambalan dengan tumpatan glass
ionomer

Mengembalikan bentuk Dinilai cara Tahap 1.


anatomis dan fungsi menyikat giginya - Persiapan alat dan bahan
gigi - Diagnose set
- Alat konservasi
Merubah prilaku pasien - Bahan glass ionomer
Tahap 2
- Preparasi kavita
- Sterilisasi kavita
- Penumpatan kavita
- Instruksi kepada pasien
- Sterilisasi alat

Menghilangkan bentuk Kunjungan II : tanggal 4-02-2018


anatomis dan fungsi
gigi 1.7 Penambalan dengan tumpatan glass
ionomer

Tahap 1.
Mengembalikan bentuk - Persiapan alat dan bahan
11
anatomis dan fungsi - Diagnose set
gigi - Alat konservasi
- Bahan glass ionomer
Merubah prilaku pasien Tahap 2
- Preparasi kavita
- Sterilisasi kavita
-

D . IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

KUNJUNGAN KE : PERAWATAN KLINIS PENYULUHAN/KONS HASIL EVALUASI


ELING/
INSTRUKSI

1. Scaling Kwadran III,dan IV Sudah dilakukan Gigi telah bebas dari


karang gigi

Pasien telah mengetahui


cara menjaga kebersihan

2. Penambalan gigi 1.6 Sudah dilakukan gigi dan mulut


dengan glassionomer
Tambalan sudah bagus
( pasien merasa nyaman )

Pasien sudah mengetahuii


cara menyikat gigi

3. Penambalan gigi 1.7 Sudah dilakukan gigi dan mulut


dengan glassionomer
Tambalan sudah bagus
( pasien merasa nyaman )

Pasien sudah mengetahuii


cara menyikat gigi

Tanoyan……………………2018
Perawat gigi pelaksana

12
( …………………………… )

13