KUESIONER

GIZI SEIMBANG
A. IDENTITAS
1. Nama : …………………………………………
2. Umur : …………………………………………
3. Agama : …………………………………………
4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan(*)
5. Pendidikan terakhir : …………………………………………

6. Pekerjaan : ………………………………………..

(*) : Pilih salah satu

B. PERTANYAAN PENGETAHUAN TENTANG GIZI SEIMBANG.

Petunjuk
Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat Bapak/Ibu paling tepat.
Keterangan :
B : Benar S : Salah

Pilihan
No Aspek Pengetahuan Tentang Gizi Seimbang
Jawaban
B S
Makanan yang sehat adalah makanan yang diolah dari
1
bahan alami.
2 Makanan yang bergizi adalah makanan yang enak.
3 Fungsi zat gizi adalah agar tubuh menjadi sehat.
4 Fungsi gula adalah untuk mencegah tulang keropos.
5 Kerupuk merupakan sumber makanan berserat
6 Sayuran termasuk sumber lemak.
7 Kedelai termasuk sumber protein.
8 Buah-buahan adalah sumber vitamin.
Kekurangan vitamin D dapat mengakibatkan penyakit
9
mata.
Kekurangan kalsium dapat menyebabkan tulang menjadi
10
keropos.
Kekurangan vitamin B bila luka, dapat menyebabkan
11
darah sukar mengering.
C. PERTANYAAN SIKAP TENTANG GIZI SEIMBANG
Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat Bapak/Ibu paling tepat.
Keterangan :
S = Setuju TS = Tidak setuju

Pilihan
No Aspek Tentang Sikap Gizi Seimbang Jawaban
S TS
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda
1
membatasi konsumsi daging?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda
2
mengkonsumsi alkhohol agar tetap awet muda?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda setiap hari
3
mengkonsumsi suplemen vitamin?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda makan
4
gorengan tiap hari?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda setiap hari
5
mengkonsumsi kopi?
Bagaimana pendapat Anda, jika teman Anda selalu sarapan
6
pagi?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda rutin
7
mengkonsumsi susu berkalsium?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda
8
mengkonsumsi buah tiap hari?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda yang
9
terkena penyakit gula suka minum teh manis tiap hari?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda tiap hari
10
makan beraneka sayur?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda suka
11
minum minuman bersoda?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda tiap hari
12
sarapan dengan secangkir kopi?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda memilih
13
makanan jajanan yang warnanya menarik?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda rutin
14
mengikuti senam lansia?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda suka
15
minum air putih?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda tidur pada
16
pagi hari?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda memilih
17
jajanan yang terbungkus?
Bagaimana pendapat Anda, jika melihat teman Anda membeli
18
makanan kemasan tanpa membaca labelnya terlebih dahulu?