PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

Kabupaten Sarmi
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sarmi
Sarmi

Nama Perusahaan : CV. EMPAT PILAR NUSANTARA

Pimpinan : THIMOTY D. DOPPO, SST
Jabatan : DIREKTUR
NPWP : 75.264.398.1-821.000
Alamat : Kobakma, Distrik Kobakma
No. tlp :
Email
Akte Notaris : Akte Notaris GRACE DEBORA KASEGER, SH , No. 01, tanggal 12 Februari
Nama Pekerjaan : PERENCANAAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS
Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas

Nomor Penawaran Adm n Tek : 01/SP/CV.4PN/DKPS-SMI/II/2017

Nomor Penawaran Biaya : 02/SP/CV.4PN/DKPS-SMI/II/2017
Tanggal Penawaran : 17 Februari 2017
Nomor Undangan : 01/UND/PAN/DKPS/2017
Tanggal Undangan : 16 Februari 2017
Nilai Penawaran : Rp 36,000,000.00 (Tiga Puluh Enam Juta Rupiah)
Rp 36.000.000,-
Jangka Waktu : 30 (Dua Puluh) Hari Kalender

Rp 36.000.000,- (Tiga Puluh Enam Juta Rupiah)

nggal 12 Februari
 Sarmi, 17 Februari 2017
Nomor : 01/SP/CV.4PN/DKPS-SMI/II/2017
Lampiran : Penawaran Admin dan Teknis

Kepada Yth. :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sarmi
di
- Sarmi

Perihal : Penawaran Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas

Sehubungan dengan undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan nomor: 01/UND/PAN/DKPS/2017 tanggal 16

Februari 2017 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian
Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan Perencanaan
Pembangunan Rumah Dinas.

Penawaran Administrasi dan Teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Dua Puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran Sampul I.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Administrasi dan Teknis ini kami
lampirkan :

1. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:
1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:
1) Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;
2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang diusulkan;
2. Copyan data perusahaan yang dibutuhkan.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

CV. EMPAT PILAR NUSANTARA

THIMOTY D. DOPPO, SST

DIREKTUR
 Sarmi, 17 Februari 2017

Nomor : 02/SP/CV.4PN/DKPS-SMI/II/2017
Lampiran : Penawaran Biaya

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sarmi
di
- Sarmi

Perihal : Penawaran Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas

Sehubungan dengan undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan nomor:

01/UND/PAN/DKPS/2017 tanggal 16 Februari 2017 dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pemilihan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan, serta menunjuk
Surat Penawaran Administrasi dan Teknis kami nomor 01/SP/CV.4PN/DKPS-SMI/II/2017
tanggal 17 Februari 2017, dengan ini kami mengajukan Penawaran Biaya untuk pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas sebesar Rp 36.000.000,- (Tiga Puluh Enam Juta
Rupiah).

Penawaran Administrasi dan Teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Dua Puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran
Sampul II.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Biaya ini kami
lampirkan :
1. Rekapitulasi Penawaran Biaya
2. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
3. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost)

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

CV. EMPAT PILAR NUSANTARA

THIMOTY D. DOPPO, SST

DIREKTUR
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : THIMOTY D. DOPPO, SST

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas : CV. EMPAT PILAR NUSANTARA
nama

Dalam rangka pengadaan Perencanaan Pembangunan Rumah Dinas pada Dinas Kependudukan
Pencatatan Sipil dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang bersang
dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia men
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secar
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sarmi, 17 Februari 2017

CV. EMPAT PILAR NUSANTARA

THIMOTY D. DOPPO, SST

DIREKTUR

Pakta Integritas
 PAKTA INTEGRITAS

encanaan Pembangunan Rumah Dinas pada Dinas Kependudukan dan

enyatakan bahwa:

praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

ada APIP Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang bersangkutan

a mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

s pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

ja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima

menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
porkan secara pidana.

Sarmi, 17 Februari 2017

CV. EMPAT PILAR NUSANTARA

THIMOTY D. DOPPO, SST

Pakta Integritas
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : THIMOTY D. DOPPO, SST

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nam: CV. EMPAT PILAR NUSANTARA
Alamat : Kobakma, Distrik Kobakma

 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris Akte Notaris GRACE DEBORA KASEGER, SH , No.
01, tanggal 12 Februari

2. saya bukan sebagai pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: