Peran dan Fungsi Perawat Manajer dalam Keselamatan Pasien

Kejadian resiko yang mengakibatkan pasien tidak aman sebagian besar masih
dapat dicegah dengan beberapa cara. Dengan banyaknya kejadian yang tidak
diharapkan yang sering dikaitkan dengan makin maraknya tuntutan masyarakat pada
akhir-akhir ini, maka perawat manajer perlu segera membuat langkah strategis
mengantisipasinya. Ada 3 alternatif strategi yang dapat dipilih : 1). Strategi hulu,
yaitu niat baik dan bertindak sesuai etika dan standar profesi baik individual maupun
institusional. 2) Strategi hilir, yaitu mencari solusi terhadap kasus konflik yang terjadi,
Dan 3) Strategi Nasional, yaitu berupa gerakan nasional keselamatan pasien.
PERSI membentuk komite keselamatan pasien rumah sakit yang mempunyai
visi-misi meningkatkan keselamatan pasien dan mutu layanan RS yang ditetapkan
pada 1 Juni 2005. Gerakan moral dan program berskala nasional tersebut diharapkan
menjadi suatu win-win solution yang tidak hanya meningkatkan mutu layanan,
mengurangi kejadian cedera dan mengurangi tuntutan hukum dari masyarakat
sehingga kepercayaan masyarakat terhadap RS meningkat. (Yahya, 2006)
Tim KP-RS RSUP Sanglah (2011), mengeluarkan panduan keselamatan pasien.
Ada 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit yang harus dikembangkan
oleh Manajer di Rumah Sakit, yaitu:
1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Manajer keperawatan diharapkan dapat menciptakan kepemimpinan dan budaya
yang terbuka dan adil dalam areanya.
Bagi Rumah Sakit:
a. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan yang menjabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah pengumpulan
fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya.
b. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden
c. Menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di
rumah sakit.
d. Melakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan
pasien.
Bagi Manajer/Tim:
a. Memastikan rekan sekerja dan staf mampu untuk berbicara mengenai
keperdulian pada keselamatan pasien dan berani melaporkan bila ada insiden.
 b. Mendemonstrasikan ukuran/acuan yang dipakai di rumah sakit untuk
memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.
c. Memimpin dan mendukung staf
d. Dengan cara membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien di RS.
Bagi Rumah Sakit:
a. Rumah sakit harus mempunyai anggota direksi/pimpinan yang
bertanggungjawab atas keselamatan pasien.
b. Mengidentifikasi ditiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat
diandalkan untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien.
c. Memasukkan keselamatan pasien dalam semua program latihan staf RS dan
memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
d. Memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat direksi maupun rapat
manajemen RS.
Bagi Manajer/Tim:
a. Menominasikan ’penggerak’ dalam tim untuk memimpin gerakan keselamatan
pasien.
b. Menjelaskan kepada tim tentang relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi
staf dengan menjalankan gerakan keselamatan pasien.
c. Menumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.
2. Pimpin dan dukung staf anda
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di
rumah sakit anda. Budayakan keselamatan butuh kepemimpinan yang kuat serta
kamuan untuk mendengarkan.
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
Dengan cara mengembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta
melakukan identifikasi dan assessment hal yang potensial bermasalah.
Bagi Rumah Sakit:
a. Menelaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko
klinis dan non klinis serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf.
b. Mengembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan resiko yang dapat
dimonitor oleh direksi rumah sakit.
c. Menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesment resiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan keperdulian terhadap pasien.
Bagi Manajer/Tim:
 a. Membentuk forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu keselamatan
pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.
b. Memastikan ada penilaian resiko pada pasien dalam proses asesmen resiko
rumah sakit.
c. Melakukan proses asesment resiko secara teratur untuk menentukan
akseptabilitas setiap resiko dan mengambil langkah yang tepat untuk
memperkecil resiko tersebut.
d. Memastikan penilaian resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan resiko rumah sakit.
4. Kembangkan sistem pelaporan
Memastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta RS
mengatur pelaporan kepada TKP-RS
Bagi Rumah Sakit:
Rumah sakit harus mempunyai rencana implementasi sistem pelaporan insiden
ke dalam maupun ke luar yang harus dilaporkan ke KPPRS – PERSI
Bagi Manajer/Tim:
Memberikan semangat kepada staf untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Bagi Rumah Sakit:
a. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan yang jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan keluarga.
b. Rumah sakit harus memastikan bahwa pasien dan keluarganya mendapatkan
informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
Bagi Manajer/Tim:
a. Memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarga.
b. Memastikan tim/staf menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarga
bila terjadi insiden.
c. Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bila terjadi insiden
dan segera memberikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara
tepat.
d. Memastikan segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
Bagi Rumah Sakit:
Rumah sakit harus mengembangkan kebijakan yang jelas menjabarkan kriteria
pelaksanaan analisis akar masalah (Root Couse Analysis/RCA) atau metoda analisis
lain, yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
pertahun untuk proses resiko tinggi.
Bagi Manajer/Tim:
Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab. Mendiskusikan
dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden. Mengidentifikasi unit atau bagian
lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan membagi pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Dengan cara menggunakan informasi yang ada tentang kejadian /masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelaporan.
Bagi Rumah Sakit:
Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen resiko, kajian insiden dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi setempat. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang
sistem, penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien. Melakukan asesmen resiko untuk
setiap perubahan yang direncanakan. Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan
KKPRS – PERSI
Bagi Manajer/Tim:
Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan. Melibatkan tim dalam pengembangan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman. Menelaah kembali
perubahan yang dibuat tim/staf dan memastikan pelaksanaannya. Memastikan tim/staf
menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut dari insiden yang dilaporkan.

1. Analisa Matrixs Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
 a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. (tabel 2)
b. Probabilitas/frekuensi / likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekeunsi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 3)
Tabel 2. Penilaian dampak klinis/konsekuensi/severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
Tidak Tidak ada cedera
1
siginifikan
- Cedera ringan missal luka lecet
2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cedera sedang, missal luka robek
- Berkuranganya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
3 Moderat
intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
- Cedera luas/berat mis. Cacad, lumpuh
4 Mayor - \Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible)/tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakitnya
Tabel 3. Penilaian Probabilitas/frequensi
Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang/rate (> 5 tahun/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 tahun/kali)
3 Mungkin / Posible ( 1-2 tahun/kali)
4 Sering/ Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering / Almost Certain (tiap minggu/bulan)

Setelah nilai dampak dan probabilitas dikatahui, dimasukan dalam table matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
c. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probability

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (table 3):
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak skor
risiko akan menentukan prioritas risiko, jika pada asesmen risiko ditentukan dua
 insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih skalal
priprotasnya, dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas Bands risiko adalah :
Bands Biru : Rendah/low
Bands Hijau : Sedang/moderate
Bands Kuning : Tinggi/High
Bands Merah : Investigasi Komprehensif /RCA

d. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning dan merah. Warna Bands akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan : tabel 3.
Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif/ RCA
Tabel 4. Matriks Grading Risiko
Tdk
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi
(tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - < 2 kali/thn) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2 - < 5 kali/thn) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Randah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 5 kali/tahun)
1
Action
Clinical manager/lead Detailed review and Immediate review
Can be manage clinical should asses the urgent treatment and action required
by prosedur consequencess agents should be at board level.
Accept risk cost of the treating the undertaken by senior Director must be
risk management informed
 Tabel 5. Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Level / Bands Tindakan
Ekstrim/Sering/Tinggi Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
High/tinggi Risiko tinggi , dilkukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detil
dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian Top
manajemen
Moderat (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah dilakukan investigasi paling lama 1 minggu,
diselesaikan dengan prosedur rutin

a. Petunjuk Pengisian Laporan Insiden keselamatan Pasien (IKP)

Formulir laporan insiden terdiri dari dua macam:
1) Formulir laporan insiden (internal)
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal
2 X 24 jam/akhir jam kerja/shift. Laporan ini berisi : data pasien, rincian kejadian,
tyindakan yang dilakukan saat insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian
grading.
2) Formulir laporan insiden keselamatan pasien (eksternal)
Adalah Formulir laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisa
dan investigasi

b. RCA / Root Cause Analysis / Analisa Akar Masalah

Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja
yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah
terjadi. Sedangkan untuk menganalisa masalah yang belum terjadi, kita menggunakan
alat yang disebut FMEA. Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab,
tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan
tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari.
Berikut ini adalah tahap-tahap yang perlu dilakukan untuk memulai suatu aktifitas
RCA.
1. Klasifikasi Insiden
 Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap
RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi
efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan
sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu
yang tidak sebentar. Sehingga, organisasi perlu menetapkan suatu metode
klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang
dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria,
tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh
urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Yang dimaksud prosedur lengkap RCA
adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan.
Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas
masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan Konsekuensi
(Consequence) dan Likelihood. Consequence adalah seberapa berat dampak dari
masalah itu. Sedangkan Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi.
Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5.
Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai
Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan
perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan peringkatnya. Makin
tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat
menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15 – 25), besar (8 – 12), sedang (4 – 6),
kecil (1 – 3). Organisasi dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang
mempunyai peringkat ekstrim (15 – 25) saja yang dilakukan prosedur RCA.
2. Membentuk Tim RCA
Membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting. Tanpa tim
yang representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid. Rekomendasi yang
dihasilkannya pun tidak tepat. Oleh karena itu, perlu perhatian khusus untuk
menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi anggota tim. Sebagai pedoman,
anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam bidang yang akan
dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan orang yang ada
sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. Jika diperlukan,
dapat ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot dari tim
ini. Jumlah anggota tim jangan terlalu banyak. Ukuran yang normal adalah
antara 5 sampai 8 orang.
3. Mengumpulkan Data
 Tim kemudian bekerja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk
memperoleh gambaran seobyektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi.
Ingat, yang dikumpulkan hanya data, bukan asumsi, kesan, atau tafsiran. Sumber
data dapat diperoleh dari:
 catatan medis
 wawancara orang yang terlibat
 wawancara dengan seluruh saksi
 kunjungan ke lokasi kejadian
 peralatan yang terlibat
 dll.
Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu,
diperlukan juga pengumpulan data-data berikut ini:
 kebijakan dan prosedur internal organisasi
 peraturan atau perundang-undangan
 standard mutu
 referensi ilmiah terkini
Data-data di atas diperlukan untuk melihat kesenjangan (gap) yang terjadi antara
fakta yang terjadi dengan yang seharusnya dilakukan. Contoh instrumen
pengumpulan data adalah sebagai berikut:
4. Telusur Pasien
a. Surveior menetapkan Pasien yang akan ditelusuri
b. WAWANCARA PASIEN
( TP= Tercapai Penuh, TS= Tercapai Sebagian, TT=Tak Tercapai, TDD=Tak Dapat
Diterapkan, Ket= Keterangan )
NO KODE KODE WAWANCARA HASIL REKOMENDA
STD EP PASIEN SI
TP TS TT TDD KET

1 SKP 1 1. Saat pemasangan

gelang pasien
apakah petugas
menjelaskan
manfaat gelang
pasien
2 2. Apakah petugas
selalu
menanyakan
 identitas sebelum
memberikan obat,
tindakan,
darah/produk
darah, mengambil
sample
3 SKP 4 3. Apakah dokter
(Khusus menjelaskan
Unt tentang
Pasien perencanaan
Pre tindakan medis/
Operasi) operasi kepada
anda
3 SKP 5 4. Apakah petugas
cuci tangan
sebelum dan
sesudah
memeriksa anda
5. Apakah dokter
meminta
persetujuan anda
secara tertulis
sebelum
melakukan
operasi
6. Apakah anda di
Tanya ulang nama
dan tgl lahir
sebelum dioperasi
7. Apakah anda di
berita ada daerah
yang akan
dioperasi
5. SKP6 8. Apakah perawat
(khusus menjelaskan
pasienris kepada anda
iko jatuh tentang
kemungkinan
risiko jatuh
6. 9. Apakah anda
diberitahu kalau
butuh bantuan
segera menekan
tombol panggilan
perawat
10. Apakah perwat
segera dating
kalau ada
panggilan dari
anda
 1. Wawancara dengan petugas:
TP= Tercapai Penuh, TS= Tercapai Sebagian, TT=TakTercapai, TDD=Tak Dapat
Diterapkan, Ket= Keterangan) S= selalu, J=Jarang, T= tidak pernah, Ket=
Keterangan)
NO KODE PETUGAS WAWANCARA HASIL REKOM
STD/EP ENDASI
TP TS TT TDD KE
S J T T
1 SKP 1 Adm 1. Berikan keterangan
saat memasang gelang
Prwt pasien
Dr 2. Apa manfaat gelang
Ptg Lab pasien, jelaskan kapan
Ro saat saat anda
Gizi. Dll menanyakan identitas
pasien,
2 SKP 2 Prwt 1. Prwt / Dr diminta
Dr memperagakan
menerima perintah
lisan / melalui telepon
2. Prwt/Dr diminta
memperagakan saat
melaporkan keadaan
pasien kepada
konsulen
3. Prwt diminta
memperagakan saat
hand off

2 SKP 3 Prwt/dr /4.Prwt/Dr/Far Diminta

Farmasi menunjukkan daftar
s/ ass obat NORUM dan
aptk daftar elektrolit
konsentrat
5. Prwt/Dr/Far Diminta
menjelaskan prosedur
kalau mau
menggunakan
elektrolit konsentrat
3 SKP 4 Dokter 6. Dr/prwt diminta
Perawat menjelaskan cara
Petugas melaksanakan safe
OK surgery check list
sebelum induksi
anestesi, sebelum
insisi kulit dan
sebelum pasien
 meninggalkan OK
4 SKP 4 Dokter 7. Sebagai dr operator apa
yg dijelaskan kepada
pasien sesudah
melakukan asesmen
8. Apa yang dijelaskan
kepada pasien tentang
informed consent
9. Diminta menjelaskan
tentang safe surgery
check list
5 SKP 5 Perawat 1. Jelaskan prosedur hand
Dokter wash/handrub
Ptgs 2. Diminta menjelaskan
lainnya five moment hand
wash/rub
5 SKP6 Perawat3. Jelaskan cara asesmen
pasien dengan risiko
jatuh
4. Jelaskan upaya upaya
mencegah pasien jatuh

3. OBSERVASI
1. Ketersediaan fasilitas cuci tangan secara memadai di RS
2. Ketersediaan alcohol base hand rub
3. Hasil monitoring kualitas air

4. TELUSUR DOKUMEN
L: Lengkap (90 sd 100 %).
S: sebagian (50-89 %)
T: Tak ada dokumen (0-49%)
Cek
1) IDENTIFIKASI PASIEN L S T
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan
1 identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
termasuk pasien tak dikenal
Kebijakan tentang identifikasi pasien dengan menggunakan dua
2 identitas pasien, (tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien)
3 Kebijakan tentang identifikasi pasien sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah dan tindakan / prosedur.
Kebijakan tentang identifikasi pasien sebelum mengambil darah
4
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
5. Pasien rawat inap,rawat intensif, memakai gelang untuk
identifikasi pasien dengan mencantumkan nama lengkap (dua
nama), No RM dan tanggal lahir

6. Tersedia SPO pemasangan gelang pasien dengan penjelasannya

2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF L S T

Tersedia kebijakan dan atau prosedur mengarahkan pelaksanaan
1 verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten .format write back, read back, repeat back, dan SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang
2 melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap lisan melalui telepon, hasil
pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap oleh
3 penerima perintah, serta dilakukan konfirmasi ulang (write back
and read back, repeat back)

4 Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
5. antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan
antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
5.
terima
Tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang
6 mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang
yang kritismis lab, radiologi, PA,
Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
7
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis

4) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban

DIWASPADAI L S T
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur penanganan elektrolit kon
1 sentrat yang dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit
2
pelayanan pasien
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat bila disimpan di unit
3 pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau OK
Tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar
4
orang, benar dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat )
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat
5 dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar
waktu ,benar obat )
Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert
6
ditempatkan di apotek, gudang obat, nurse station,ruang dokter
 Jawaban
6) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-
PASIEN OPERASI/TINDAKAN L S T

Tersedia Kebijakan dan prosedur di kamar operasi yang

dikembangkan guna mendukung keseragaman proses untuk
1 memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
yang dilaksanakan di luar kamar operasi
Tersedia bukti penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
2
penandaan, tanda diberikan oleh dokter yang mau melakukan
operasi, dan tidak mudah luntur
Tersedia surgical patient safety checklist dari WHO 2nd Ed 2009,
(atau yang telah disesuaikan dg situasi kondisi RS) untuk
3
memverifikasi sebelum induksi anestesi, sebelum insisi, dan
sebelum meninggalkan kamar operasi

Tersedia bukti pelaksanaan surgical patient safety checklist untuk

mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat
4
operasi, serta tiga tepat yaitu tepat orang tepat prosedur dan tepat
lokasi

7) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN Jawaban

KESEHATAN L S T
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
1 hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima
secara umum ( WHO Patient Safety).
Tersedia kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
2 mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
Tersedia bukti pemahaman dan pelaksanaan secara konsisten
3
kepatuhan cuci tangan (five moment hand hygine)
4 Tersedia rencana penerapan hand hygiene selama lima tahun
Tersedia data survey kepatuhan melaksanakan hand wash/ hand
5
srub setiap 6 bulan sekali

Jawaban
8) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH L S T
Tersedia kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk
1 mengarahkan Pengurangan Risiko Berkelanjutan ; pasien cedera
akibat jatuh.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
2 dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan dll.
3 Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang
 pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh (mulai dari penandaan
pada pasien yang dianggap berisiko jatuh, sampai pada langkah
langkah pencegahannya)
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya
4 (data), baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
dan dampak dari KTD (kejadian tidak diharapkan)

Memetakan Informasi
Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan
menggunakan data-data yang tersedia. Seluruh data disusun menurut urutan kejadiannya.
Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian ini, misalnya:
 Narrative Chronology
 Time Person Grid
 Timelines
 Tabular Timelines

Identifikasi dan Memprioritaskan Masalah

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah kita masuk ke tahap awal analisa masalah,
yaitu dengan mengidentifikasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat
dilakukan oleh orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi).
Caranya adalah dengan meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah
kejadian-kejadian tersebut terjadi sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.
Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti: Kebijakan dan
prosedur internal organisasi, peraturan atau perundang-undangan, standard mutu, referensi
ilmiah terkini, dan lain-lain. Jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan, prosedur,
standard, referensi ilmiah terkini, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah
teridentifikasi, barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah kecil yang tidak
penting dan tidak berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan, dan kita focus
pada masalah-masalah utama.
 Skor
Rankin Pen
Jenis Dampak (D) Probabilitas (P) Risiko Bands
No Insiden g Tindakan
Insiden (D X P)
Resiko Ja
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. Analisa Untuk Mencari Faktor yang Berperan
Masalah-masalah yang telah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor
yang berkontribusi. Ada dua alat terkenal yang biasanya dipakai untuk analisa ini, yaitu 5
Why dan diagram tulang ikan. 5 Why dilakukan dengan cara bertanya “Why” sampai 5
kali terhadap suatu masalah sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan.
Namun, 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, yaitu bentuk pertanyaannya sangat
terbuka dan tidak terarah. Sehingga, hasilnya sangat tergantung pada latar belakang
penanya dan yang ditanya. Boleh jadi, untuk satu masalah yang sama tapi dilakukan oleh
dua orang yang berbeda, akan didapatkan hasil yang berbeda.
Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah
menganalisa masalah menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang
untuk mencari faktor yang berperan dengan terarah. Untuk memudahkan mencari faktor
yang berperan pada diagram tulang ikan, dapat digunakan pertanyaan triase faktor yang
berperan. Anda juga dapat mencari faktor yang berperan dengan menggunakan alat bantu
tabel contributing faktor yang dikeluarkan oleh NPSA.
Hasil dari analisa ini adalah didapatkannya faktor yang berperan terhadap insiden
tersebut. Untuk setiap faktor yang berperan, dilakukan prosedur pertanyaan “5 Why”
sampai tidak ada jawaban lagi yang dapat dikemukakan. Jawaban terakhir itulah yang
biasanya merupakan akar masalah. Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba
membuat pernyataan sebab akibat, untuk menguji apakah akar masalah yang kita
dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden yang terjadi. Juga untuk menguji,
apakah jika akar masalah tersebut di atasi, insiden dapat dihindari.
1. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah
Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA
ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus
membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu
tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat.
Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang
memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota
tim. Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai
untuk melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan
data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.
Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini.
Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis). Namun, sebelum masuk ke
 dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang
dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden. Ilustrasi tentang
penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah
sebagai berikut:

Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah sama.
Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan /
prosedur.
Contoh:
Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif dalam mencegah
insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar (kebijakan /
prosedur). Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin
mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat / disain. Jika
alat tidak ada, barulah cari solusi lain. Berikut merupakan tabel untuk analisa masalah
dan penyusunan rekomendasi tindakan dalam proses RCA yaitu:

ROOT CAUSE ANALYSIS

MASALAH/CMP
(WHY?)
(WHY?)
(WHY?)
ROOT CAUSE
REKOMENDASI
TINDAKAN

a. Membuat Laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai
rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin
organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa
persetujuan pemimpin, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.