Balikpapan, 17/06/2019

Kepada
Yth. Kepala RSKB Sayang Ibu Tipe B

di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AHRARIYAH NIP 197803121998032005
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Masa Kerja 21 Tahun
Lanjutan
Unit Kerja RSKB Sayang Ibu Tipe B
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
7. Cuti Bersama
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Mulai tanggal 14/06/2019 s/d 14/06/2019

V. CATATAN CUTI***
CUTI TAHUNAN 1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI BESAR
N-2 Hari 3. CUTI SAKIT
N-1 Hari 4. CUTI BERSALIN
N 8 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
7. CUTI BERSAMA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
samarinda TELP 8125827105
Hormat saya,

%
AHRARIYAH
NIP. 197803121998032005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

ATASAN LANGSUNG

WILMA HAIDA
NIP. 197208242006042016
VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT BERWENANG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI

INDAH PUSPITASARI
NIP. 196705301998032003