TEKNIK OPERASI

EKSISI LUAS

Oleh :
Oktova Ardianto, dr.

Pembimbing :
Monty Priosodewo Soemitro, dr., SpB(K)Onk

SUB-BAGIAN BEDAH ONKOLOGI

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/
RS Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2019

1
 Pendahuluan

Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor)
dengan cara memotong. Tindakan ini dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksan
penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun hanas dan memperbaiki penampilan secaa
kosmetis.1

Sebelum melakukan eksisi, anatomi daerah yang akan eksisi harus dikuasai lebih
dahulu. Pada badan dan anggota gerak, eksisi dapat dilakukan dengan mudah, tetapi pada
daerah tangan dan kaki harus hati-hati karena banyak pembuluh darah dan saraf superfivial
dan tendon. Eksisi banyak dilakukan pada muka dan leher, sehingga pengetahuan anatomi
daerah ini sangat penting.2

Irisan operasi yang sejajar dengan garis regangan kulit alami akan membuat jaringan
parut kurang terlihat. Arah garis ini biasanya tegak lurus terhadap otot dibawahnya. Juga bila
irisan searah dengan lipatan anatomis kulit seperti lipat nasolabial akan kurang tampak.
Tujuan operasi adalah mengangkat lesi kulit. Pada pengangkatan yang tidak sesuai dengan
garis atau lipatan kulit atau mempengaruhi organ sekitarnya dapat dilakukan peutupan dengan
macam-macam flap atau plasti. Penutupan yang lebih mudah adalah dengan menggunakan
tandur kulit.

Fungsi eksisi3

 Pengangkatan tumor

 Pengangkatan lesi

 Pengangkatan nevus

Keuntungan eksisi3

1. Seluruh spesimen dapat diperiksa untuk diagnosis histologis dan sekaligus

melaksanakan eksisi total.
2. Pasien-pasien tidak memerlukn follow up yng berkepanjangan etelah eksisi karena
angka kekambuhan setelah eksisi total sangat rendah.
3. Hanya memerlukan satu terapi saja

2
 4. Penyembuhan luka primer biasanya tercapai dengan memberikan hasil kosmetik yang
baik.

Kerugian eksisi3

1. Diperlukan anestesi lokal

2. Diperlukan tehnik aseptik dengan menggunakan instrumen-instrumen bedah, kain
penyeka dan lap-lap steril
3. Diperlukan sedikit waktu dan tingkat keahlian tertentu operatornya

Batas tepi eksisi3

1. Lesi-lesi jinak 1-2mm

2. Karsinoma sel basal noduler 2-3mm, sclerosing 6-8mm, multifokal 8-10mm
3. Penyakit bowen 3-4mm
4. Karsinoma sel skuamosa yang tumbuh lambat 6-10 mm yang tumbuh cepat 10-15mm

Tehnik eksisi

Tehnik eksisi ada beberapa macam yatu eksisi elips simpel, eksisi wedge, eksisi sirkular dan
eksisi multipel.

1. Eksisi elips (fusiform)

Merupakan bentuk eksisi dasar, dengan arah yang sejajar dengan garis dan lipatan
kulit. Perbandingan panjang dan lebar minimal 3:1 dengan sudut 30 derajat. Irisan
tegak lurus atau lebih meluas ke dalam sampai ke subkutis. Bila perlu dapat dilakukan
undermining yang kalau dimuka tepat dibawah dermis dan kalau di skalp di daerah
subgaleal. Pendarahan yang terjadi di kulit dapat ditekan beberapa saat dan bila perlu
dilakukan hemostasis dengan elektrokoagulasi, tetapi jangan berlebihan terutama pada
pendarahan dermis. Pendarahan dari pembuluh darah kecil dapat
dielektrokoagulasikan tetapi yang besar harus diikat.
Lesi-lesi yang dieksisi berbentuk elips akan menghasilkan parut yang lebih panjang
dari lesi aslinya. Tujuan utama mengeksisi lesi bebentuk elips adalah mengurangi
terbentuknya sisa kulit/telinga anjing (dog ear). Dog ears dapat diperbaiki dengan
memanjangkan elips atau membuang jaringan berlebih dan menutupnya dengan
bentuk L atau Y.3
Contoh kasus:

3
Kista ateroma4
Teknik operasi
 Lakukan tindakan aseptik.
 Tutup dengan duk bolong
 Lakukan anestesi lokal (blok/infiltrate) dengan lidocaine 2%
 Tandai batas insisi yang akan dilakukan, berbentuk elips, dengan panjang
sejajar dengan garis Langers

 Insisi kulit sampai subkutis.

 Pegang ujung insisi dengan klem dan

angkat

 Lakukan diseksi tajam dengan gunting menelusuri masa kesekelilingnya

 Usahakan kista tidak pecah

 Jika masa sudah terangkat, potonglah jaringan bagian bawah

4
  Perdarahan dirawat

 Jahit luka operasi lapis demi lapis.

 Masa dibelah dan dilihat isinya kemudian dikirim ke patologi anatomi

Gambar 1. Insisi elips, angkat kulit dengan klem, mulai diseksi tajam

Gambar 2. Lanjutkan diseksi ke segala arah dan mepet ke kapsul

Gambar 3. Setelah kista terangkat , lakukan pencucian kemudian jahitan subkutis dan kutis

Terapi

Terapi Antibiotik diberikan jika terdapat tanda adanya infeksi yaitu kemerahan dan

5
 inflamasi, seringnya adalah infeksi bakteri staphylococci.

 Eksisi menyertakan kulit dan puncta untuk mengangkat seluruh bagian kista
hingga ke dindingnya secara utuh.
 Bila terjadi infeksi sekunder dan terbentuk abses, dilakukan insisi, evakuasi dan
drainase. Setelah tenang (3-6 bulan) dapat dilakukan operasi definitif

2. Eksisi wedge
Lesi-lesi yang terletak pada area bebas seperti bibir, sudut mata, cupng hidung, dan
telinga dapat dieksisi dengan eksisi wedge. Karsinoma sel skuamosa pada bibir
disarankan untuk dilakukan eksisi V sehingga dapat mengangkat jaringan yang sama
kelenjar limfenya.3
Jika dilakukan eksisi wedge pada cuping hidung yang terlalu luas untuk ditutup secara
primer, maka dapat dilkukan graft dengan ukuran yang sama dari telinga.
Sepertiga dari bibir bawah dan sepertempat dari bibir atas dan kelopak mata dapat
dilakukan eksisi wedge dan dilakukan penutupan primer.5
Contoh kasus:
Rekonstruksi telinga6
Teknik Wedge sederhana banyak digunakan untuk rekonstruksi dari cacatnya heliks
telinga yang tidak lebih besar dari 1,0 sampai 1,5 cm.
1. Untuk rekonstruksi cacat hingga 2,5 cm, bulan sabit atau eksisi bentuk bintang
bisa digunakan. Namun, teknik ini sering dapat menyebabkan kontraksi kulit
dan telinga bekam. Untuk cacat kecil dari 2,5-2,8 cm, kita menggunakan
modifikasi eksisi Wedge klasik, di mana segitiga Burow dibentuk di daerah
yang tebal dipotong secara superior atau inferior ke tepi daerah yang akan
diangkat, memungkinkan adanya daya elastis pada satu daerah dibanding
teknik lain
2. Lesi yang direncanakan digambari persegi panjang. Lebarnya lesi ditandai
sebagai AB.
3. Bentuk segitiga Burow dari antihelix dan konka secara kranial atau kaudal ke
arah lesi. Tandai basis segitiga sebagai A1B1 dan harus sama panjang dengan
titik AB yang adalah lokasi lesi.
4. Sisi-sisi segitiga harus sama dan garis sudut vertes harus mengarah pada satu
titik di ujung helix.
5. Potong searah segitiga yang telah digambar
6. Heliks dan tepi antihelical ditarik dan dijahit bersama-sama sehingga
terbentuk garis Z jahitan.

6
 Gambar 4. Tekhnik eksisi Wedge

Gambar 5. Rekonstruksi telinga

3. Eksisi sirkular
Pada kulit wajah yang terletak diatas
jaringan kartilago seperti batang hidung
atau permukaan anterior telinga, lesi-
lesi dapat diksisi dengan bentu sirkular dan defek ditutup dengan skin graft full
thickness. Tehnik ini dapat juga digunakan pada bagian tubuh lain dengan lesi yang
sangat luas.7
Jika terdapat keraguan dalam merencanakan eksisi elips makan dapat dilakukan eksisi
sirkular dengan kulit direnggangkan dan perhatikan lingkaran tersebut akan
cenderung membentuk elips kalau kulitnya dikendorkan.
Contoh Kasus:
Hemangioma nasal8

7
 • Lakukan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi lalu berikan anestesi lokal
jika hemangioma tidak terlalu besar. Anestesi dilakukan blok atau infiltrasi.
• Eksisi dilakukan dengan teknik sirkular membentuk lesi triangular
• Angkat semua jaringan vaskular yang abnormal.
• Hentikan perdarahan yang terjadi baik dengan ligasi ataupun diatermi.
• Tutup luka operasi dengan teknik skin graft, dengan cara menutup lesi
triangular dan dijahit mengikuti pola neurovaskularnya
• Pada hemangioma yang luas mungkin diperlukan angiografi untuk mengetahui
detil vaskular yang memperdarahi lesi tersebut dan juga tehnik embolisasi
untuk memblok pembuluh darah tersebut.
• Kemudian dilanjutkan pengangkatan seluruh lesi vaskular abnormal tersebut.

Gambar 6. Eksisi Circular

4. Eksisi multipel8
Eksisi serial atau ekspansi jaringan kadang
diperlukan untuk lesi-lesi yang luas seperti
congenital nevi. Tehnik ini
memungkinkan luka ditutup dengan skar yang lebih pendek dibanding dengan eksisi
elips satu langkah.

Contoh kasus:
Kongenital nevus melanositik9

8
 Eksisi multipel atau serial excision adalah sebuah teknik eksisi yang melibatkan
beberapa tahap. Sifat keelastisan kulit adalah prinsip dari teknik ini yang
memungkinkan kulit untuk merenggang seiring waktu setelah pengangkatan lesi.
Sehingga penutupan luka dapat menjadi minimal karena luka sudah mengecil seiring
waktu.
Eksisi multipel nevus besar dengan tujuan ekspansi kulit sebaiknya dimulai pada
bulan-bulan awal kehidupan, karena potensi keganasan dan ukuran yang dapat
membesar pada usial lanjutan akan memerlukan tahap bedah banyak. Hal ini biasanya
ditujukan pada usia 6 bulan, untuk mengurangi risiko anestesi dan bedah. Upaya
untuk menyelesaikan pengobatan lesi dilakukan sebelum usia 5, bila memungkinkan,
atau setidaknya di pra-remaja, untuk mencegah implikasi psikososial yang penting
terkait dengan tahap perkembangan yang berbeda dari anak dan perilaku orangtua.
Tujuan terapi adalah untuk mengangkat semua atau sebanyak mungkin dari sistem
saraf dan merekonstruksi kulit, mempertahankan fungsi dan menjaga penampilan
estetika. Setiap kasus memerlukan jahitan yang sesuai dengan luas lesi dan dan garis-
garis ketegangan kulit bila memungkinkan. Eksisi dimulai di kisaran 6-9 bulan dan
perkiraan prosedur 3-6 bulan.

Eksisi multipel dapat menggunakan banyak teknik eksisi seperti elips, wedge, bahkan
sirkular.10
Biopsi eksisi elips, sebagai jenis lain dari biopsi eksisi, harus mencakup sebagian dari
jaringan sehat dari 0,2 cm wideness dari perimeter lesi dan jaringan subkutan.

Wedge biopsi eksisi biasanya digunakan untuk lesi terletak pada atau dekat dengan
margin bebas dari beberapa struktur tertentu sebagai kelopak mata, bibir, hidung dan
telinga.
Biopsi eksisi melingkar digunakan ketika kulit terbatas sayatan diperlukan seperti
dalam kasus hidung atau di daerah anterior daun telinga. Lesi dapat ditutup dengan
cangkok kulit atau flap kulit.

Faktor-faktor untuk menghasilkan skar yang baik

Penampilan akhir dari sebuah skar setelah tindakan eksisi trgantung dari berbagai
faktor. Yang terpenting adalah tehnik atraumatik, penempatan skar sesuai dengan garis
tegangan kulit, usia pasien, lokasi pada badan, tipe kulit dan faktor komplikasi seperti
kelainan kulit dan infeksi.

9
1. Tehnik traumatik3,4
Merusak jaringan akan menyebabkan devitalisasi jaringan yang tak dapat dihindarkan,
menyebabkan penyembuhan yang jelek dan dengan demikian parut-parut luka akan
jelek. Tepi-tepi luka hendaknya ditangani dengan lembut. Hendaknya jangan pernah
merusak tepi luka itu dengan memegangnya dengan forsep, baik yang bergigi maupun
yang tidak. Forsep yang begigi tajam hendaknya digunakan untuk mencubit dermis
atau untuk menekan tepi kulit. Kaitan kulit dapat digunakan sebagai gantinya

2. Garis tegangan kulit3,5,7

Kontraksi otot, mobilitas sendi dan gravitasi merupakan kekuatan terpenting yang
mempengaruhi terbentuknya garis tegangan kulit. Garis langer selama bertahun-tahun
dipakai sebagai titik yang menunjukkan arah insisi, garis ini berasal dari penelitian
pada mayat. Bila ekstremitas dan tubuh digerakkan di luar posisi anatomis istirahat
maka garis tegangan kulit akan bergeser. Oleh karena itu garis tegangan kulit telah
digambarkan berhubungan dengan kerutan, garis kontur dan garis ketergantungan.
Garis kerutan pada kulit wajah meintasi sumbu panjang otot bawahnya saat
berkontraksi.
Garis kontur terbentuk pada tempat pertautan bidang tubuh, seperti pada pipi dan
daerah preaurikuler telinga. Garis ketergantungan berjalan sesuai dengan posisi
gravitasi kulit yang longgar dan jaringan subkutis (misalnya lemak dibawah dagu).
Sesuai aturan insisi yang dibuat sejajar dengan relaxed skin tension line (RSTL) yang
akan sembuh dengan parut scara kosmetik lebih baik dari pada insisi yang dibuat
tangensial atau memotong RSTL. Pada anak dan dewasa muda garis ini tidak mudah
ditentukan letaknya. Untuk membantu menilai RSTL dapat dengan mencabut kulit
dalam beberapa arah atau pasien d isuruh melakukan ekspresi wajah (senyum,
menyeringai, mengerutkan bibir).
Pada ekstremitas aspek-aspek fleksor sendi-sendi dikerjakan paling baik dengan insisi
melintang. Lesi-lesi pada permukaan ekstensor sendi dapat juga dieksisi dengan pola
horizontal atau miring kalau cukup kecil lesinya. Tes cubitan dengan sendi difleksikan
penuh akan menentukan lesi mana yang memerlukan eksisi longitudinal. Insisi-insisi
longitudinal paling baik untuk ekstremitas di bagian lainnya.
Garis-garis Langer akan bertindak sebagai garis-garis penunjuk arah luka di badan.
Kalau tidak yakin akan arah mana yang paling baik, lakukan eksisi melingkar dengan
kulit direnggangkan dan perhatikan bahwa lingkaran tersebut akan cenderung
membentuk sebuah elips kalau kulit dikendorkan.

3. Usia pasien

10
 Skar pada anak-anak yang eritem dan hipertropik akan menetap untuk waktu yang
lama akan menyebabkan penampilan akhir yang tidak memuaskan. Untuk proses
maturasi skar dari skar yang merah dan meninggi menjadi tipis dan berwarna putih
membutuhkan waktu sekitar 2 bulan.4
4. Lokasi
Skar yang berasal dari eksisi atau insisi pada telapak tangan, telapak kaki dan mukus
membran biasanya baik dan tidak terlalu terlihat. Hal ini terlihat kontras dengan skar
pada area sternal, pundak atau punggung. Sebelum melakukan eksisi pada daerah
tersebut pasien perlu dijelaskan kemungkinan timbulnya skar hipertropik.5,7
5. Tipe kulit
Ada pasien yang mempunyai kuit tebal, berminyak dengan kelenjar sebaseus yang
hipertropik dan over aktif. Skar pada jenis kulit ini dapat menyembuh dengan skar
yang depress

6. Kelainan kulit
Pasien dengan kelainan pada jaringan fibrous dan elastin akan menyebabkan skar yag
luas. Pasien dengan kelainan ini dapat dilihat dengan cara melakukan hiperekstensi
jari tangan atau mencubit kulit kulit punggung tangan untuk melihat peningkatan
elastisitas. Penyakit Ehlers-Danloss syndrome adalah bentuk kelainan fibroelastik
yang berat dimana penyembuhan luka berlangsung sangat lambat dengan skar yang
luas.7

Komplikasi bedah eksisi11

 Pendarahan

 Infeksi

 Edema

 Hipertrofi skar

 Terbukanya jahitan

11
 Penutup

Bedah eksisi adalah salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor)
dengan cara memotong. Tindakan ini dilakukan untuk berbagai tujuan antara lain pemeriksan
penunjang (biopsy), pengobatan lesi jinak ataupun hanas dan memperbaiki penampilan secaa
kosmetis.

Pentingnya pengetahuan akan anatomi daerah yang akan eksisi adalah hal yang harus
dilakukan, karena pada badan dan anggota gerak, eksisi dapat dilakukan dengan mudah,
tetapi pada daerah tangan dan kaki harus hati-hati karena banyak pembuluh darah dan saraf
superfivial dan tendon

12
 Irisan operasi yang sjajar dengan garis regangan kulit alami akan membuat jaringan
parut kurang terlihat. Arah garis ini biasanya tegak lurus terhadap otot dibawahnya. Juga bila
irisan searah dengan lipatan anatomis kulit seperti lipat nasolabial akan kurang tampak.
Tujuan operasi adalah mengangkat lesi kulit. Pada pengangkatan yang tidak sesuai dengan
garis atau lipatan kulit atau mempengaruhi organ sekitarnya dapat dilakukan penutupan
dengan macam-macam flap atau plasti. Penutupan yang lebih mudah adalah dengan
menggunakan tandur kulit.

Bedah eksisi adalah salah satu cabang ilmu yang perlu dikembangkan mengingat banyaknya
kasus yang memerlukan bedah eksisi sebagai salah satu terapinya.

Daftar Pustaka

1. Soedarwoto AD. Kombinasi bedah eksisi, skin flaps dan injeksi triamsinolo asetonid
pada intra lesi pada keloid di cuping telinga. Dalam: Perkembangan onkologi dan
bedah kulit di Indonesia. Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2005.h:
317-20.
2. Cipto H, Wasitaatmadja SM. Bedah kult. Dalam: Djuanda A. Hamzah , Aisah S,
editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. FKUI. Jakarta. 2005:351-4.
3. Urge S, Reymen R. Bedah kulit praktis. Jakarta: Widya Medika. 2009:18-66.
4. Grabb WC. Basic techniqu wof plastic surgery. Dalam: Grabb WC, Smith JW, editor.
Plastic Surgery. 7rd edition. Little Brown Company. Boston.2009 :3-11.

13
5. Place MJ, Herber SC, Hardesty RA. Basic technique and principles in plastic surgery.
Dalam: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CM, editor. Grabb and Smith’s. Plastic
Surgery. 8th edition. Lippincot- Raven. Philadelphia. 2009. 13-7.
6. Burt B, Nakra T. Staggered wedge technique for ear reconstruction. American Society
of Plastic Surgeons. 2010. 125(5): 203-4. Diunduh dari:
http://journals.lww.com/plasreconsurg/Fulltext/2010/05000/Staggered_Wedge_Techni
que_for_Ear_Reconstruction.56.aspx, 27 Desember 2014.
7. Dahlan. Dasar-dasar bedah kulit. Dalam: Yogyartono P, Jayanata K, Prawito, Ernawati
D, editor. Buku panduan bedah kulit. FK Universitas Diponegoro RSUP Kariadi.
Semarang. 2000. H.1-6.
8. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T. Schwartz’s principles of surgery. New York:
McGraw-Hill Education.2009.p. 798-95.
9. Zangari A, Romano M. Surgical treatment of nevi and melanoma in pediatric age.
Dalam, Thien GH, editor. Melanoma: from early detection to treatment. Italia: InTech
Publishers. 2013.230-4.
10. Foster ME, Stiff GM. Basic Surgical Operation. London: Harcourt Publishers
Limited. 2010.p. 16-8.
11. Perdanakusuma DS, Halimun EM, Prasetyono TOH. Kulit. Dalam: R.
Syamsuhidajat., Warko Karnadihardja, Thedeus O.H. Prasetyono, Reno Budiman,
editor. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 2010. H. 401-
3.

14