DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : SK / 001 / 8 / 2016

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit TK IV 02.07.04, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap unit pelayanan
yang ada;

2. Bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian

infeksi dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat
Keputusan Kepala RS tentang Kebijakan pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan RS TK IV
02.07.04;

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam 1 dan 2 perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala RS TK IV 02.07.04.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
2. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang persyaratan
kesehatan lingkungan Rumah Sakit
3. Kepmenkes 875/Menkes/Sk/VIII/2001 tentang penyusunan
upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan
lingkungan
4. Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang pedoman
teknis analisis dampak kesehatan lingkungan
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 382/MENKES/III/2007 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas lainya

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04 tentang Kebijakan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit TK IV
02.07.04

KEDUA : Kebijakan Pencegahan dan pengedalian infeksi Rumah Sakit TK

IV 02.07.04 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pencegahan dan

pengendalian infeksi RS TK IV 02.07.04 dilaksanakan oleh kepala
Rumah Sakit TK IV 02.07.04.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Bandar lampung
Pada tanggal , 05 Januari 2016

Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571
 Lampiran
Keputusan Kepala Rumah Sakit
Nomor :SK / 001 / 8 /2016
Tanggal : 05 / 01/ 2016

KEBIJAKAN UMUM

1. Rumah Sakit menetapkan satu atau lebih individu mengawasi seluruh

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten
dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya
melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
2. Rumah Sakit menetapkan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
3. Rumah Sakit menetapkan Program pencegahan dan pengendalian infeksi
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar
sanitasi dan kebersihan
4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk
mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan
tenaga pelayanan kesehatan
6. Rumah Sakit menetapkan Semua area pelayanan pasien, area staf, dan
semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasarkan risiko dalam
menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi
terkait pelayanan kesehatan.
8. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko
infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
9. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan
peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen
yang benar.
10. Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi
proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan mengijinkan.
11. Rumah sakit menetapkan menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan
sampah yang tepat
12. Rumah sakit menetapkan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
13. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan
kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.
14. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/
pembongkaran, pembangunan dan renovasi.
15. Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap
penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.
16. Rumah Sakit menetapkan sarung tangan, masker, proteksi mata dan
peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan
secara benar bila diperlukan.
17. Rumah Sakit menetapakan kegiatan PPI diintegrasikan kedalam program
peningkatan mutu keselamatan pasien, Resiko infeksi, angka infeksi dan
kecendrungan yang terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri, Kegiatan
PPI diukur dan pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara
epidemiologis, proses ditata ulang berdasarkan risiko angka dan
kecendrungan data dan informasi untuk menurunkan risiko infeksi ke level
serendah mungkin, angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan
dengan angka–angka di Rumah Sakit lain melaui komprasi data dasar dan
membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah,
hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis, perawat, dan kepada
manajemen. Hasil program PPI dilaporkan kepada dinas kesehatan dan
rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dinas
kesehatan.
 18. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan.

KEBIJAKAN KHUSUS

1. Rumah sakit menetapkan satu atau lebih individu mengawasi program

pencegahan dan pengendalian infeksi, dengan kualifikasi yang kompeten
sesuai ukuran Rumah Sakt, tingkat resiko, ruang lingkup program dan
kompleksitasnya dan menjalankan tanggung jawab pengawasan
sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas.
2. Rumah Sakit menetapkan Program pencegahan dan pengendalian infeksi
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, berdasarkan pedoman praktik yang
diakui dan peraturan dan perundangan yang berlaku serta Program
pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
3. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan
dan pengendalian infeksi dengan mengalokasikan sumber daya yang cukup
dan ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Rumah Sakit menetapkan program komprehensif dan rencana menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien, tenaga kesehatan,
kegiatan surveillance yang sistematik untuk menentukan angka infeksi biasa
(endemik), dan sistem investigasi outbreak dengan program diarahkan sesuai
peraturan dan prosedur yang berlaku,sasaran terukur dan direview secara
teratur, sesuai ukuran ,lokasi geografis,pelayanan dan pasien Rumah Sakit.
5. Rumah Sakit menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yaitu a)
saluran pernapasan b) saluran kencing, c) peralatan intravaskuler, d) lokasi
operasi, e) penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis,
multi drug resisten organisme, virulensi infeksi yang tinggi, serta f) muncul
dan pemunculan ulang infeksi di masyarakat, data dievaluasi dan dianalisa
 dan Rumah Sakit melakukan asesmen terhadap resiko paling sedikit setiap
tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
6. Rumah Sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan resiko infeksi, telah
menginplementasikan strategi penurunan infeksi pada seluruh proses dan
mengidentifikasi resiko mana yang membutuhkan keijakan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktek dan kegiatan lainya untuk mendukung
penurunan resiko infeksi,
7. Rumah Sakit menetapakan pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di
pelayanan sterilisasi central sesuai dengan tipe peralatan, metode
pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar
pelayanan sterilisasi sesuai dengan tipe peralatan, manajemen laundry dan
linen yang tepat dan sesuai untuk meminalisasi resiko bagi staf dan pasien
serta ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua
metode pembersihan,disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit.
8. Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa Untuk
peralatan dan material single-use yang direuse, dilaksanakan dan
diimplementasikan dan dimonitor
9. Rumah Sakit menetapkan pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh,
penanganan dan pembuangan komponen darah, area kamar mayat dan post
mortem dikelolah untuk meminimalisasi resiko penurunan infeksi
10. Rumah Sakit menetapkan benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah
yang khusus yang tidak dapat tembus dan tidak dire-use,membuang secara
aman dan bekerjasama dengan sumber –sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang ditempat pembuangan khusus
untuk sampah berbahaya atau sebagamana ditentukan oleh
peraturanperundang-undangan, harus dan konsisten dengan kebijakan
11. Rumah Sakit menetapkan sanitasi dapur dan penyiapan makanan dtangani
dengan baik dan pengontrolan engineering di terapakan untuk
meminimalisasi resiko infeksi diarea yang tepat di Rumah Sakit.
12. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi
atau pembangunan (konstruksi) baru Risiko dan dampak renovasi atau
 kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.
13. Rumah Sakit menetapkan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi
menular harus diisolasi,mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berseiko tinggi, yang rentan karena
imunosuppressed atau sebab lain dan staf, Rumah Sakit juga mengatur
strategi untuk berurusan dengan arus pasien yang menular, Ruangan
bertekanan negatif tersedia dan dimonitor secara rutin, bila ruangan
bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi
HEFA yang diakui bisa digunakan, dan staf dididik tentang pengelolaan
pasien infeksius
14. Rumah Sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker
atau pelindung mata dibutuhkan dan digunakan secara tepat dan benar,
mengidentifikasi situasi dimana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
tangan atau disinfeksi permukaan dan prosedur tersebut digunakan secara
benar di seluruh area Rumah Sakit, dan Rumah Sakit mengadopsi pedoman
hand higiene dari sumber berwenang.
15. Rumah Sakit mengembangkan program PPI dan memberikan pendidikan
yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan
keluarga. Semua staf di beri pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan
praktek-praktek program PPI, Edukasi staf secara periodik sebagai respon
terhadap kecendrungan yang signifikan dalam data infeksi

Ditetapkan di Bandar lampung

Kepala Rumah Sakit TK IV 02.07.04

dr.Djoko Sulistyo Purwodarminto Sp.An

Mayor Ckm NRP 11000003530571