3

Penatalaksanaan penyakit serebrovaskular.

a. Terapi Anti Trombotik
Hemostasis merupakan proses penghentian pendarahan pada pembuluh darah
yang cedera. Secara garis besar proses pembekuan darah berjalan melalui 3
tahap, yaitu:
1. Aktifitas tromboplastin
2. Pembentukan trombin dari protrombin
3. Pembentukan fibrin dari fibrinogen
Dalam proses ini di butuhkan faktor-faktor pembekuan darah, yang sampai
saat ini telah dikenal 15 faktor (kaskade pembekuan darah tercantum pada
lampiran). Proses pembekuan darah akan dihentikan oleh sistem anti koagulan
dan fibrinolitik di dalam tubuh. Faktor-faktor yang menghentikan proses
pembekuan darah adalah :
1. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir.
2. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati .
3. Mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktifitas faktor V
dan VIII.
4. Adanya mekanisme anti koagulasi alami terutama oleh antitrombin
III, protein C dan S.
Penggunaan obat anti trombotik bertujuan mempengaruhi proses
trombosis atau mempengaruhi pembentukan bekuan darah (clot) intravas-
kular, yang melibatkan platelet dan fibrin. Obat anti platelet bekerja
mencegah perlekatan (adesi) platelet dengan dinding pembuluh darah yang
cedera atau dengan platelet lainnya, yang merupakan langkah awal
terbentuknya trombus. Obat anti koagulan mencegah pembentukan fibrin
yang merupakan bahan esensial untuk pembentukan trombus. Obat trombolitik
mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin sehingga membantu
larutnya bekuan darah.
 4

b. Anti Trombosit.
Anti trombosit (anti platelet) adalah obat yang dapat menghambat agregasi
trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus
yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. Beberapa obat yang
termasuk golongan ini adalah aspirin, sulfinpirazon, dipiridamol,
dekstran, tiklopidin, prostasiklin ( PGI-2 ). Obat anti trombosit yang telah
terbukti efektifitasnya dalam pencegahan stroke adalah :
1. Aspirin (asetosal, asam asetil-salisilat).
Aspirin bekerja mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat
pembentukan enzim cyclic endoperoxides. Aspirin juga menghambat sintesa
tromboksan A-2 (TXA-2) di dalarn trombosit, sehingga akhirnya
menghambat agregasi trombosit. Aspirin menginaktivasi enzim-enzim pada
trombosit tersebut secara permanen. Penghambatan inilah yang mempakan cara
kerja aspirin dalam pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack).
Pada endotel pembuluh darah, aspirin juga menghambat pembentukan
prostasiklin. Hal ini membantu mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh
darah yang rusak.
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa aspirin dapat menurunkan
resiko terjadinya stroke, infark jantung non fatal dan kematian akibat
penyakit vaskular pada pria dan wanita yang telah pernah mengalami TIA atau
stroke sebelumnya.
Farmakokinetik :
• Mula kerja : 20 menit - 2 jam.
• Kadar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak
berbanding lurus dengan besamya dosis.
• Waktu paruh : asam asetil salisilat 15-20 menit asarn salisilat 2-20 jam
tergantung besar dosis yang diberikan.
• Bioavailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan
lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.
• Metabolisrne : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna
absorbsi dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh
dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung dan paru-
 5

paru.
• Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam salisilat dan
oksidasi serta konjugasi metabolitnya.
Farmakodinamik :
Adanya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya ; pemberian
bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi meningkatkan
kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 % asam salisilat bentuk aktif terikat
pada protein plasma.
lndikasi :
Menurunkan resiko TIA atau stroke berulang pada penderita yang
pernah menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus.
Menurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi seperti pada
penderita tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa diberikan anti koagulan.
Kontra indikasi :
Hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fever, polip hidung,
anemi berat, riwayat gangguan pembekuan darah.
Interaksi obat:
Obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium bikarbonat, alkohol
clan, angiotensin -converting enzymes.
Efek samping:
Nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan
Jambung.
Hati -hati
Tidak dianjurkan dipakai untuk pengobatan stroke pada anak di bawah usia
12 tahun karena resiko terjadinya sindrom Reye. Pada orang tua harus hati-
hati karena lebih sering menimbulkan efek samping kardiovaskular. Obat ini
tidak dianjurkan pada trimester terakhir kehamilan karena dapat menyebabkan
gangguan pada janin atau menimbulkan komplikasi pada saat partus. Tidak
dianjurkan pula pada wanita menyusui karena disekresi melalui air susu.
Dosis:
 6

FDA merekomendasikan dosis: oral 1300 mg/hari dibagi 2 atau 4 kali

pemberian. Sebagai anti trombosit dosis 325 mg/hari cukup efektif dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis 80-320 mg/hari
untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.
2. Tiklopidin
Tiklopidin adalah inhibitor agregasi platelet yang bekerja
menghalangi ikatan antara platelet dengan fibrinogen yang diinduksi oleh
ADP (Adenosin Di Pospat) secara irreversibel, serta menghalangi interaksi
antara platelet yang mengikutinya. Proses ini menyebabkan penghambatan
pada agregasi platelet dan pelepasan isi granul platelet.
Penderita yang diberi Tiklopidin harus dimonitor jumlah netrofil
dan trombositnya setiap dua minggu selama 3 bulan pertama pengobatan.
Netropeni berat dapat terjadi dalam waktu 3 minggu sampai 3 bulan sejak
pengobatan dimulai. Karena waktu paruhnya panjang, maka penderita yang
berhenti mendapat Tiklopidin dalam waktu 90 hari sejak dimulai harus tetap
dimonitor darah lengkap clan hitung jenis lekositnya. Kadang-kadang dapat
terjadi trombositopeni saja atau kombinasi dengan netropeni.
Tiklopidin adalah obat pilihan pertama untuk pencegahan stroke
pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang
pemah mengalami stroke non kardioembolik. Walaupun Tiklopidin telah
terbukti efektif pada pria yang pernah mengalami TIA, tetapi obat ini
merupakan pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.
Farmakokinetik :
• Mula kerja : diabsorbsi·cepat.
• Kadar puncak dalam plasma : 2 jam.
• Waktu paruh : 4-5 hari.
• Bioavailabilitas : > 80%.
• Metabolisme : terutama di hati .
• Ekskresi : 60% melalui urine daD 23% melalui feses
 7

Farmakodinamik :
• Bioavailabilitas oral meningkat 20% hila diminum setelah makan ; pemberian
bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal.
• 98% terikat secara reversibel dengan protein plasma terutama albumin dan
lipoprotein.
Indikasi :
Mengurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami
prekursor stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila
terjadi intoleransi terhadap aspirin.
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni,
trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif
(misalnya perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati
berat.
Interaksi obat
aspirin, antasida, simetidin, digoksin, teofilin, fenobarbital, fenitoin, propanolol,
heparin, antikoagulan oral, obat tibrinolitik.
Efek samping :
• Paling sering : diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni,
purpura, pruritus,dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati.
• Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva,
perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan
intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.
Hati –hati :
Pada usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya.
Tidak dianjurkan pada penderita gangguan fungsi hati berat.
Penggunaan selama kehamilan hanya bila sangat dibutuhkan. Bila diberi
pada wanita menyusui harus dihentikan menyusuinya.
Dosis:
 8

Dewasa dan orang tua : 2 x 250 mg/hari diminum bersama makanan. Tidak
dianjurkan untuk usia di bawah 18 tahun.
Dosis yang direkomendasikan Perdossi adalah 250-500 mg/hari pada penderita
yang tidak tahan dengan aspirin.
c. Antikoagulan
1. Warfarin
Warfarin adalah anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa vitamin
K-yang berperan dalam pembekuan darah- sehingga terjadi deplesi faktor II,
VII, IX dan X. Ia bekerja di hati dengan menghambat karboksilasi
vitamin K dari protein prekursomya. Karena waktu ·paruh dari masing-
masing faktor pembekuan darah tersebut, maka hila terjadi deplesi faktor
VII waktu protrombin sudah memanjang. Tetapi efek anti trombotik baru
mencapai puncak setelah terjadi deplesi keempat faktor tersebut. Jadi efek
anti koagulan dari warfarin membutuhkan waktu beberapa hari karena
efeknya terhadap faktor pembekuan darah yang baru dibentuk bukan
terhadap faktor yang sudah ada disirkulasi.
Warfarin tidak mempunyai efek langsung terhadap trombus
yang sudah terbentuk, tetapi dapat mencegah perluasan trombus. Warfarin
telah terbukti efektif untuk pencegahan stroke kardioembolik. Karena
meningkatnya resiko pendarahan, penderita yang diberi warfarin harus
dimonitor waktu protrombinnya secara berkala.
Farmakokinetik :
• Mula kerja biasanya sudah terdeteksi di plasma dalam 1 jam
setelah pemberian.
• Kadar puncak dalam plasma: 2-8 jam.
• Waktu paruh : 20-60 jam; rata-rata 40 jam.
• Bioavailabilitas: hampir sempurna baik secara oral, 1M atau IV.
• Metabolisme: ditransformasi menjadi metabolit inaktif di hati dan ginjal.
• Ekskresi: melalui urine clan feses.
Farmakodinamik :
 9

• 99% terikat pada protein plasma terutama albumin.

• Absorbsinya berkurang hila ada makanan di saluran cerna.
Indikasi:
Untuk profilaksis dan pengobatan komplikasi tromboembolik yang
dihubungkan dengan fibrilasi atrium dan penggantian katup jantung ;
serta sebagai profilaksis terjadinya emboli sistemik setelah infark miokard
(FDA approved). Profilaksis TIA atau stroke berulang yang tidak jelas
berasal dari problem jantung.
Kontraindikasi :
Semua keadaan di mana resiko terjadinya perdarahan lebih besar dari
keuntungan yang diperoleh dari efek anti koagulannya, termasuk pada
kehamilan, kecenderungan perdarahan atau blood dyscrasias dll.
Interaksi obat :
Warfarin berinteraksi dengan sangat banyak obat lain seperti asetaminofen,
beta bloker, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibrozil, hidantoin,
glukagon, kuinolon, sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronidazol,
omeprazol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid,
penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbamazepin dll.
Efek samping:
Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain, alopesia,
urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut, hipersensitivitas dan
priapismus.
Hati -hati :
Untuk usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya.
Hati- hati bila digunakan pada orang tua. Tidak boleh diberikan pada
wanita hamil karena dapat melewati plasenta sehingga bisa menyebabkan
perdarahan yang fatal pada janinnya. Dijumpai pada ASI dalam bentuk
inaktif, sehingga bisa dipakai pada wanita menyusui.
Dosis:
 10

Dosis inisial dimulai ,dengan 2-5 mg/hari dan dosis pemeliharaan 2-10
mg/hari. Obat diminum pada waktu yang sama setiap hari. Dianjurkan diminum
sebelum tidur agar dapat dimonitor efek puncaknya di pagi hari esoknya.
Lamanya terapi sangat tergantung pada kasusnya. Secara umum, terapi anti
koagulan harus dilanjutkan sampai bahaya terjadinya emboli dan trombosis
sudah tidak ada. Pemeriksaan waktu protrombin barns dilakukan setiap hari
begitu dimulai dosis inisial sampai tercapainya waktu protrombin yang
stabil di batas terapeutik. Setelah tercapai, interval pemeriksaan
waktu protrombin tergantung pada penilaian dokter dan respon penderita
terhadap obat. Interval yang dianj urkan adalah 1-4 minggu.
2. Heparin
Heparin adalah bahan alami yang diisolasi dari mukosa intestinum
porcine atau dari paru-paru sapi. Obat bekerja sebagai anti koagulan dengan
mempotensiasi kerja anti trombin III (AT-III) membentuk kompleks yang
berafinitas lebih besar dari AT III sendiri, terhadap beberapa faktor
pembekuan darah, termasuk trombin, faktor Ila, IXa, Xa, Xla,dan Xlla.
Oleh karena itu heparin mempercepat inaktifasi faktor pembekuan darah.
Hepari'n biasanya tidak mempengaruhi waktu perdarahan. Waktu pembekuan
memanjang bila diberikan heparin dosis penuh, tetapi tidak terpengaruh bila
diberikan heparin dosis rendah. Heparin dosis kecil dengan AT-III
menginaktifasi faktor Xllla dan mencegah terbentuknya bekuan fibrin yang
stabil. Penggunaan hefarin dimonitor dengan memeriksa waktu
tromboplastin parsial (aPTT) secara berkala.
Penggunaan heparin untuk stroke akut masih diperdebatkan. Belum
ada uji klinis yang memberikan hasil yang konklusif. American Heart
Association merekomendasikan "penggunaan heparin tergantung pada
preferensi dokter yang menanganinya. Harus dimengerti bahwa penggunaan
heparin bisa tidak memperbaiki hasil akhir yang diperoleh pada penderita
stroke iskemik akut ".
 11

Heparin dapat diberikan secara IV atau SK. Pemberian secara

IM tidak dianjurkan karena sering terjadi perdarahan dan hematom yang
disertai rasa sakit pada tempat suntikan. aPTT dimonitor ketat agar berkisar
1,5 kali nilai kontrol. Tujuan terapi adalah meminimalkan resiko
transformasi infark menjadi perdarahan dan memaksimalkan pengurangan
resiko serangan ulang. Penderita dengan infark luas (baik secara klinis
maupun basil CT -scan kepala) mempunyai resiko besar untuk mengalami
transformasi tersebut, sehingga pemberian heparin sebaiknya ditunda.
Farmakokinetik :
• Mula kerja : segera pada pemberian IV, 20-60 menit setelah pemberian SK
• Kadar puncak dalam plasma: 2 - 4 jam setelah pemberian SK
• Waktu paruh : 30-180 menit.
• Bioavailabilitas : karena tidak diabsorbsi di saluran cerna, harns
diberikan secara parenteral.
• Metabolisme : terutama di hati dan sistem retikuloendotelial (SRE) ; bisa
juga di ginjal
• Ekskresi : secara primer diekskresi oleh hati daD SRE.
Farmakodinamik :
Terikat pada protein plasma secara ekstensif
Indikasi :
Oasis rendah untuk pencegahan stroke atau komplikasi tromboembolik.
Profilaksis trombosis serebral pada evolving stroke (masih diteliti).
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap heparin, trombositopeni berat, perdarahan yang tidak
terkontrol.
Interaksi obat :
Antikoagulan oral, asp1nn, dextran, fenilbutazon, ibuprofen, indometasin,
dipiridamol, hidroksiklorokuin, digitalis, tetrasiklin, nikotin, anti histamin,
nitrogfiserin.
Efek samping :
 12

Perdarahan, iritasi lokal, eritema, nyeri ringan, hematom, ulserasi, menggigil,

demam, urtikaria, asma, rhinitis, lakrimasi, sakit kepala, mual, muntah,reaksi
anafilaksis, trombositopeni, infark miokard, emboli paru, stroke, priapismus,
gatal dan rasa terbakar, nekrosis kulit, gangren pada tungkai. Penggunaan
15.000 U atau lebih · setiap hari selama lebih dari 6 bulan dapat
menyebabkan osteoporosis dan fraktur spontan.
Dosis:
Dosis rendah dianjurkan untuk pencegahan stroke dan profilaksis
evolving stroke. Pada pemberian secara SK dimulai dengan 5000 U lalu 5000 U
tiap 8-12 jam sampai 7 hari atau sampai penderita sudah dapat dimobilisasi
(mana yang lebih lama). Bila diberi IV, sebaiknya didrips dalam larutan
Dekstrose 5% atau NaCIfisiologis dengan dosis inisial 800 U/jam. Hindari
pemberian dengan bolus. Sesuaikan dosis berdasarkan basil aPTI (sekitar 1,5
kali nilai normal). Pada anak dimulai dengan SO U/kgBB IV bolus dengan
dosis pemeliharaan sebesar 100 U/kgBB/4jam perdrips atau 20.000 U/m2/24
jam dengan infus.
Penatalaksanaan Umum Stroke
Di unit gawat darurat, stroke harus di curigai bilamana seorang masuk ke
rumah sakit dengan tanda-tanda neurologis fokal yang khas yang timbul mendadak
seperti hemiparesis, gangguan hemisensorik, hemianopia, afasia atau ataksia.
Penanganan stroke secara dini adalah penting karena “ jendela terapi” stroke hanya 3-
6 jam. Penatalaksanaan yang tepat dan cermat di ruang gawat darurat memegang
peran besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Pengobatan secara uum pasien
stroke adalah sebagai berikut:

Memberikan life support (bantuan hidup) secara umum

Penanganan ini harus segera dilakukan sejak awal pasien masuk rumah sakit.
Hal-hal yang harus dilakukan dalam pemberian bantuan hidup diantaranya
adalah:
 Stabilitas status kardiorespiratorik
 13

 Lakukan penilaian fisik awal termasuk penilaian airway, breathing,

circulation, dan pemeriksaan neurologis yang singkat.
 Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal
napas.
 Pasang intravena dengan larutan salin 0,9% dengan kecepatan 20
ml/jam, tangan memakai cairan hipotonis seperti dextrose 5% dalam air
dan Salin 0,45% karena dapat memperhebat edema otak
 Berikan oksigen 2-4 liter/menit via kanul nasal
 Jangan berikan makanan dan minuman melalui mulut karena
dikhawatirkan akan muntah akibat peninggkatan TIK atau nyeri
kepalanya
 Asupan nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah fungsimenelan
membaik dan bila ada gangguan menelan atau kesadaran menurun,
asupan nutrisi dapat diberikan nasogastrik dengan 1500 kalori.
 Koreksi keadaan hipoglikemia atau hiperglikemia, karena hiperglikemi
dapat meninggkatkan kerusakan iskemi dan hipoglikemi dapat
menambah kerusakan jaringan otak.
 Buat rekaman EKG untuk menilai adanya iskemi jantung atau fibrilasi
atrium karen fibrilasi atrium merupakan salah satu faktor resiko stroke,
dan lakukan juga foto rontgen thoraks.
 Ambil sempel darah untuk periksa hitung darah lengkap dan trombosit,
kimia darah (glukosa, elektrolit ureum, kreatinin), masa protombin.
 Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
 Lakukan pencitraan untuk membantu diagnoasis bila tersedi, atau
dengan menggunakan skor Gajah Mada
 Konsul segera dokter ahli saraf unuk penanganan selanjutnya.
(Ganong, 2011)
a. Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun
penyulit.Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis
serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi
kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan
keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.
(Ganiswara, 2007)
 14

 Stroke Iskemik
Terapi umum:
Letakkan kepala pasien pada posisi 30, kepala dan dada pada satu
bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodinamik sudah stabil. (Ganiswara, 2007)
Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai
didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi.Demam
diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika
kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter
intermiten).Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid
1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung
glukosa atau salin isotonik.Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi
menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun,
dianjurkan melalui slang nasogastrik. (Ganiswara, 2007)
Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah
sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari
pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan
gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan
harus dicari penyebabnya. (Ganiswara, 2007)
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-
obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila
tekanan sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, mean arterial blood
pressure (MAP) ≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu
30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta
gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang
direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat
ACE, atau antagonis kalsium. (Ganiswara, 2007)
Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mm Hg, diastolik
≤70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL
selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi.
 15

Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat
diberi dopamin 2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.
(Ganiswara, 2007)
Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit,
maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan intrakranial
meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30
menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk,
dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus
dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat
diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid. (Ganiswara, 2007)
Terapi khusus:
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti
aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA
(recombinant tissue Plasminogen Activator).Dapat juga diberi agen
neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).
(Ganiswara, 2007)
 Stroke Hemoragik
Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma
>30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk.Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah
premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120
mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat
gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10
mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali
6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat,
posisi kepala dinaikkan 30, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian
 16

manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35

mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak
lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor
pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan
diobati dengan antibiotik spektrum luas. (Ganiswara, 2007)
Terapi khusus :
Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator.
Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada
pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum
berdiameter >3 cm, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau
serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan
tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada
perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau
tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous
malformation, AVM). (Ganiswara, 2007)
b. Stadium Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan,
terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).Mengingat perjalanan
penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke
di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan
melaksanakan program preventif primer dan sekunder. (Ganiswara, 2007)
Terapi fase subakut:
 Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
 Penatalaksanaan komplikasi,
 Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi
wicara,terapi kognitif, dan terapi okupasi,
 Prevensi sekunder
 Edukasi keluarga dan Discharge Planning
(Ganiswara, 2007)
c. Mekanisme Farmakologis
1) Terapi trombolitik : tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase
Mekanisme: mengaktifkan plasmin dan melisiskan tromboemboli
 17

Penggunaan t-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam 3 jam setelah
serangan akut
Efek samping : tetapi harus digunakan hati-hati karena dapat menimbulkan
resikoperdarahan.
(Katzung, 2016)
2) Terapi antiplatelet : aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin , tiklopidin
masihmerupakan maintenance dalam terapi stroke
 Aspirin menghambat sintesis tromboksan (senyawa yang berperan dlm
proses pembekuan darah)
 Dipiridamol, atau kombinasi Dipiridamol - Aspirin
 Tiklopidin dan klopidogrel jika terapi aspirin gagal.
(Katzung, 2016)
3) Antihipertensi
Dibutuhkan karena hipertensi merupakan faktor resiko(50% pada stroke
iskemik dan 60% pada strokehemoragik). Penggunaan antihipertensi harus
memperhatikan alirandarah otak dan aliran darah perifer menjaga fungsi
serebral. Obat pilihan :golongan ARBs (angiotensin II receptor blocker)
contoh:candesartan, golongan ACE (Angiotensin Converter Enzyme) inhibitor.
(Ganiswara, 2007)
4) Neuroprotektor
Neuroprotektor seperti piritinol, piracetam dan citicholine dikatakan dapat
membantu mengatasi kesulitan atau gangguan metabolisme otak, termasuk
pada keadaan koma.
b. Piracetam
Piracetam bekerja dengan cara meningkatkan efektifitas dari fungsi
telensefalon otak melalui peningkatan fungsi neurotransmiter kolinergik
(Acetylcholine). Telensefalon inilah yang mengatur fungsi kognitif pada
manusia (memori, kesadaran, belajar dan lain) sehingga piracetam mampu
memperbaiki daya ingat dan belajar, dengan memfasiliasi pelepasan
asetilkolin yang dapat menimbulkan efek peningkatan peredaran darah
dan peningkatan metabolisme energi. Fungsi lain dari piracetam adalah
menstimulasi glikolisis oksidatif sehingga menaikkan cAMP dan ATP,
meningkatkan konsumsi oksigen pada otak, serta mempengaruhi
pengaturan cerebrovaskular dan juga mempunyai efek antitrombotik untuk
 18

menurunkan hiperaggregitas trombosit sehingga dapat menurunkan

kejadian mikroemboli. Oleh karena itu piracetam biasanya digunakan
untuk pengobatan stroke, terutama stroke iskemik. Piracetam
mempengaruhi aktifitas otak melalui berbagai mekanisme yang berbeda
antara lain:
 Merangsang transmisi neuron di otak
 Merangsang metabolisme otak
 Memperbaiki mikrovaskular tanpa efek vasodilatasi.
(Seth, 2009)
c. Citicoline
Citicoline (CPD-choline) merupakan salah satu neuroprotektor yang
mempunyai potensi sebagai prekursor kolin yang dimetabolisme setelah
dikonsumsi menjadi bentuk fosfatidilklin,yang merupakan komponen
utama dari membran sel saraf. Citicoline ini mampumengurangi dampak
pada sel-sel saraf setelah terjadi jejas akibat iskemik dengan cara
stabilisasimembran sel, menurunkan pembentukan radikal bebas,
menurunkan lemak teroksidasi yang bersifattoksik serta memfasilitasi
perbaikan fungsi sel-sel saraf akibat iskemik dengan memperbaiki sinaps
saraf,serta meningkatkan plastisitas (kemampuan atau kapasitas dari
sistem saraf untuk beradaptasi terhadap kebutuhan fungsional) sel-sel
saraf. (Seth, 2009)
d. Piritinol
Merupakan vasodilator yang digunakan untuk pengobatan gangguan
peredaran dan metabolik serebral serta trauma kranioserebral.Fungsi
umum piritinol adalah meningkatkan fungsi otak.Piritinol memberi
pengaruh yang bermanfaat pada berbagai bagian metabolisme neuron,
mempertinggi aktivitas kolinergik sentral dan melindungi sel-sel saraf
pada gangguan otak, misalnya hipoksia.Piritinol meningkatkan
kewaspadaan dengan mengaktifkan bagian kortikal dan sub-kortikal otak
dan memperbaiki gejala klinis yang paling penting pada kerusakan fungsi
otak yaitu dengan peningkatan aliran darah di daerah-daerah yang
mempunyai sirkulasi patologik.Peningkatan aliran darah ini merupakan
 19

akibat sekunder dari peningkatan metabolisme yang telah dinormalkan

kembali akibat kembali normalnya konsumsi glukosa oleh otak. (Seth,
2009)
Aktivasi umum yang disebabkan obat ini karena pengaruhnya terhadap
membran fosfolipid eritrosit, dimana terjadi peningkatan pengaturan
molekul-molekul pada lapisan ganda fosfolipid. (Seth, 2009)
Mekanisme farmakologik terapi kelainan serebrovaskular
a. Anti koagulan
Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan
menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor
pembekuan darah.
a. Heparin
b. Antikoagulan oral
c. Antikoagulan yang bekerja dengan mengikat ion kalsium salah satu faktor
pembekuan darah.
1. Heparin
Heparin tidak diabsorpsi secara oral, karena itu diberikan secara SK
atau IV. Heparin cepat di metabolism terutama dihati. Masa paruhnya
tergantung dari dosis yang digunakan suntikan IV 100, 400, atau 800
unit/kgBB memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 2
½ dan 5 jam.
2. Antikoagulan oral
Dalam golongan ini dikenal derivate 4-hidroksikumarin dan derivate
indan -1,3-dion. Antikoagulan oral adalah antagonis vitamin K adalah
kofaktor yang berperan dalam aktivasi kofaktor faktor pembekuan
darah II, VII, IX, X yaitu dalam mengubah residu asam glutamat
menjadi residu asam gama karboksiglutamat.
3. Antikoagulan pengikat ion kalsium
Natrium sitrat dalam darah akan mengikat kalsium menjadi kompleks
kalsium sitrat. Asam oksalat dan senyawa oksalat lainnya digunakan
untuk antikoa gulan invitro sebab terlalu toksis untuk penggunaan in
vivo. Natrium edetat mengikat kalsium menjadi suatu kompleks dan
bersifat sebagai antikoagulan.
 Antitrombotik
 20

Antitrombotik adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit

sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama
sering ditemukan pada sistem arteri.
a. Aspirin
b. Dipiridamol
c. Tiklopidin
d. Klopidrogen
e. ß-bloker
 trombolitik
Trombolitik melarutkan thrombus yang sudah dibentuk.
a. Streptokinase
b. Urokinase
c. Tissue plasminogen activator (+-PA)
 Hemostatik
Hemostatik ialah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan
perdarahan. Obat-obat ini diperlukan untuk mengatasi perdarahan yang
meliputi daerah yang luas.
a. Hemostatik local
b. Hemostatik sistemik
 Terapi medis
a. Neuroproteksi
b. Antikoagulasi
c. Trombolisis intervena
d. Trombolisis intraarteri
e. Terapi perpusi
 Terapi anti – trombotik
Proses pembekuan darh akan di hentikan oleh sistem antikoagulan dan
fibrinolitik didalam tubuh.faktor-faktor yang akan memberhentikan proses
pembekuan darah adalah :
a. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir
b. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati.
c. Metabolism umpan balik dimana thrombin menghambat aktifitas faktor V
dan VII.
d. Adanya mekanisme antikoagulan alami terutama oleh anti trombin III
protein C dan S.
 Penggunaan obat anti thrombin
Anti trombosit adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit
sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombosit yang terutama
sering ditemukan npada sistem arteri.
 21

A. Anti koagulan
a. Warfarin
Mempengaruhi sistem vitamin K yang berperan dalam pembekuan
darah sehingga terjadi deflesi faktor II, VI, IX, X bekerja dihati untuk
menghambat karboksilasi vitamin K dari protein prekusotnya. Warfarin tidak
mempunyai efek langsung terhadap thrombus yang sudah terbentuk, tetapi
dapat mencegah perluasan thrombus.
b. Obat trombolitik
Biasanya digunakan untuk infark jantung akut untuk melarutkan
bekuan darah yang terbentuk pada arteri koronaria.

DAFTAR PUSTAKA

Ganiswara, Rusdi. 2007. Farmakologi dan Terapi. Ed.5. Jakarta: FKUI

Ganong, Stephen. 2011. Patofisiologi Penyakit Pengantar Menuju Kedokteran Klinis

Edisi 5. Jakarta: EGC.

Katzung, 2016. Farmakologi Dasar & Klinik Vol. 1 Edisi 12. Jakarta: EGC.

Seth, Vimlesh. 2009. Textbook of Pharmakology. Amsterdam: Elsevier.

22