RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
Jl. Wonosari – Yogya Km.7 Bandung
Playen Gunungkidul
No. Telp. (0274) 394574

FORMULIR ASESMEN RISIKO KONTROL INFEKSI

(ICRA/ INFECTION CONTROL RISK ASSSESMENT)
No. : ………………………………….

Bagian : Medis
Unit : Bangsal/Rawat Inap
Tanggal : 01 Febuari 2019
RENCANA KEGIATAN KONSTRUKSI/RENOVASI/MAINTENAN
Rencana Pembuatan Gedung Baru 2 latai untuk kelasVIP, 2, kelas 3, bangsal anak dan
perinatal.
1. IDENTIFIKASI TIPE AKTIVITAS KONSTRUKSI
A A B C √ D
2. IDENTIFIKASI KELOMPOK RISIKO TERKENA DAMPAK
Resiko Rendah Resiko Tinggi
Resiko Sedang √ Resiko Paling Tinggi
3. PENENTUAN KELAS RISIKO
Kelas I Kelas II Kelas III √ Kelas IV
REKOMENDASI KEPADA PENANGGUNG JAWAB REKONSTRUKSI
A. Selama Proses Konstruksi
1. Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah kontaminasi system
duktus
2. Pasang penghalang debu seperti sheetrock,
3. Plywood, plastic, untuk menutup area kerja dengan area non kerja sebelum
melakukan konstruksi
4. Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar
5. Bangun anteroom dan minta semua personil melewati anteroom sehingga
mereka bisa divakum menggunakan HEPA sebelum meninggalkan area
kerja atau mereka dapat memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang
dapat diganti setiap mereka meninggalkan area kerja
6. Semua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung
sepatu. Pelindung sepatu harus diganti setiap pekerja keluar area kerja
7. Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi
 diinspeksi oleh Tim lain

B. Setelah Proses Konstruksi Selesai

1. Pindahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debu terkait konstruksi
2. Tutup limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup
3. Tutup troli angkutan dengan rapat

1. IDENTIFIKASI AREA SEKITAR PROSES KONSTRUKSI

- KANAN : Beresiko terkena debu, suara dan material
- KIRI : Beresiko terkena debu, suara dan material
- DEPAN : Beresiko terkena debu, suara dan material
- BELAKANG : Beresiko terkena debu, suara dan material
- ATAS : Beresiko terkena debu
- BAWAH : Beresiko terkena debu, suara dan material

2. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN RUANGAN KHUSUS

Tidak dibutuhkan ruangan khusus dalam proses pembuatan gedung baru kelas
VIP 2, 3, ruang anak dan perinatal.
3. IDENTIFIKASI ISU TERKAIT
VENTILASI : Dilakukan di area terbuka, debu dan suara konstruksi
ddapat mengganggu pelayanan medis dan kenyamanan
pasien.
AIR : Disekitar tempat konstruksi gedung baru terdapat
saluran air dan pembuangan limbah cair yang dapat
terjadi kebocoran/kerusakan tempat penyaluran air.
LISTRIK : Di gedung baru dibutuhkan panel liustrik, pemasangan
saklar, pemasangan lampu dan alat-alat medis yang
dalam jumlah yang cukup besar
4. IDENTIFIKASI PENGHALANG DEBU
Dibutuhkan penghalang debu untuk masalah ini

5. POTENSIAL RISIKO KERUSAKAN AIR

Resiko kerusakan air tinggi, karena di tempat konstruksi terdapat pipa saluran
air dan pembuangan limbah cair.
 6. JAM KERJA PELAKSANAAN KONSTRUKSI/RENOVASI
Dilakukan pada jam kerja yaitu jam 07.30 sampai jam 03.00

7. KEBUTUHAN RUANG ISOLASI/ALIRAN UDARA

Tidak dibutuhkan karena kontruksi gedung baru dilakukan diruang terbuka.
8. KEBUTUHAN TEMPAT CUCI TANGAN
Sudah tersedia.
9. PERSETUJUAN TIM PPI TERHADAP JUMLAH TEMPAT CUCI TANGAN
Sudah disetujui dan sudah ada tempat pencucian tangan.
10. PERSETUJUAN TIM PPI TERHADAP RENCANA KEBERSIHAN
RUANGAN
Sudah di setujui oleh TIM PPI.
11. MASALAH LAIN TERKAIT PROSES
- LOKASI : Karena lokasi pembuatan gedung baru untuk kelas VIP
2, 3, ruang anak dan perinatal bersebelahan dengan
bangsal/ruangan kelas 1, maka proses konstruksi dapat
mengganggu pelayanan dan kenyamanan kepada
pasien, keluarga pasien dan pengunjung pasien
- PELAYANAN : Pelayanan dan kenyamanan pasien dapat terganggu
debu dan suara konstruksi, karena proses konstruksi
bersebelahan dengan bangsal/ruang kelas 1 dan VIP

Penilai Menyetujui Catatan :

( ) ( )
Tim PPI Kepala Unit