LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

SURAT INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK PERJALANANLembar
DINASKe (SPD)
:
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUKOMUKO Kode No :
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 6 MUKOMUKO Nomor : 141/Mts.07.29/KU.00/6/2019
1. Pejabat Pembuat Komitmen
Jalan Soekarno-Hatta No. 01 Desa Bumi Mulya, Kecamatan Penarik Kode Pos 38368
Triyono, S.Pd
email : mtsbumimulya@gmail.com
:
Nip. 196507252005011004
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Mustopa, SHI
2. :
perjalanan dinas Nip. 198203052011011010
a. Pangkat dan Golongan : a. Penata Tk I/ IIIb
3. b. Jabatan/Instansi : b. Bendahara Pengeluaran
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : c. Biasa
4. Rapat Kerja Evaluasi APBN dan Bengkulu
Maksud Perjalanan Dinas :
Treasury Awards 2019
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat : Kab. Mukomuko
6.
b. Tempat Tujuan : Kota Bengkulu

a. a.
Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
:
b. b.
7. :
Tanggal Berangkat 17 Juni 2019
:
c. c.
Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru* 19 Juni 2019

8. Pengikut : - Nama : - Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran : : a. DIPA
9. a. Instansi : b. MTsN 6 Mukomuko
b. Akun : c. 2135.994.001.524111
10.
Keterangan Lain-lain :

Dikeluarkan di : Bumi Mulya

Tanggal : 15 Juni 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Triyono, S.Pd
NIP. 196507252005011004
 I. Berangkat dari : Kab. Mukomuko
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Bengkulu
Pada tanggal : 15 Juni 2019
Kepala

Triyono, S.Pd
NIP. 196507252005011004
II. Tiba di : Bengkulu Berangkat dari : Bengkulu
Pada Tanggal : Ke : Mukomuko
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(......................................................) (....................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(......................................................) (....................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(......................................................) (......................................................)
NIP NIP
V. Tiba Kembali di : Kab. Mukomuko Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tsb, dilaksanakan atas perintah dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan dinas dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Triyono, S.Pd Triyono, S.Pd

NIP. 196507252005011004 NIP. 196507252005011004
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya