Anda di halaman 1dari 17

CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN


Elemen Penilaian AP.1
1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
tersedia untuk pasien rawat inap Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus Rawat Inap 5
tersedia untuk pasien rawat jalan Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan


SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis 5
asesmen
Hasil asesmen pada rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.1
4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 10
5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen KMK tentang standar profesi 10
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat
6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap inap dan rawat jalan) 0
7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat 0
inap dan rawat jalan)
8
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap
dan rawat jalan)
Form Asesmen pasien rawat inap
Form Asesmen pasien rawat jalan
Elemen Penilaian AP.1.2
9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
termasuk: Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat
 Riwayat kesehatan inap dan rawat jalan)
 Pemeriksaan fisik Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat
jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal
rawat jalan dan rawat inap)
10 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen (Psikologis) 0
SPO Asesmen Psikologis
Bukti rekam medis 0
11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Panduan Asesmen (sosio-ekonomi)
SPO Asesmen Sosio-ekonomi
Bukti rekam medis 0
12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis
Elemen Penilaian AP.1.3 UU No 29 tentang Praktik Kedokteran 5
13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk PMK 269/Menkes/Per/III/2008
menetapkan kebutuhan medis pasien Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form
asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) 0
14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan)
menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain Panduan asesmen keperawatan
sesuai kebutuhan pasien SPO Asesmen (awal) Keperawatan 10
15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal medis)
16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) 0
17 Regulasi terkait semua uraian di atas 0
Elemen Penilaian AP.1.3.1
PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat
darurat)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat) Pedoman/
tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat)

Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat


SPO asesmen pasien gawat darurat
Bukti Rekam Medis
19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat 0
darurat SPO asesmen keperawatan gawat darurat
Bukti rekam medis 0
20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra- SPO asesmen pasien operasi CITO
operasi
Kebijakan Asesmen Pasien 0
Elemen Penilaian AP.1.4
21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada
semua pelayanan SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu) 0
22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang Bukti rekam medis
ditetapkan rumah sakit
23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukan 0
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
Elemen Penilaian AP.1.4.1
Kebijakan asesmen pasien 5
24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Medis awal
Bukti Rekam medis
Indikator Mutu 0
25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 Kebijakan asesmen pasien
jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Keperawatan awal
Bukti Rekam medis 0
26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di Kebijakan asesmen pasien
rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah Bukti Rekam medis
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
Kebijakan asesmen pasien 0
27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan
untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien Bukti Rekam medis
masuk rawat inap
Kebijakan asesmen pasien 0
Elemen Penilaian AP.1.5
28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis
SPO Pencatatan informasi asesmen
Bukti Rekam medis
29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di Daftar formulir rekam medis 10
rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan Kebijakan asesmen pasien 0
kepada pasien

30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu)
dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Bukti Rekam medis 0
Kebijakan asesmen pasien
31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap Bukti Rekam medis
Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah) 5
Elemen Penilaian AP.15.1
32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien SPO Asesmen pra-bedah
yang direncanakan operasi Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah) 10
Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah)
33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum
Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi 5
operasi dimulai
Elemen Penilaian AP.1.6
34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Pedoman/ tentang asesmen nutrisi
Panduan asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi
Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi) 0
Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen) 0
SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan
36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal
nutrisional keperawatan, form konsultasi) 10
Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh
37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh
kompeten Panduan asesmen fungsional/jatuh
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang
berkompeten)
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen
fungsional, risiko jatuh) 10
Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen
38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih fungsional) 0
lanjut sebagai bagian dari asesmen awal SPO Konsultasi
39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan Bukti rekam medis
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria
Elemen Penilaian AP.1.7
40 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan/ tentang asesmen nyeri 10
Pedoman/ tentang asesmen nyeri
Panduan asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri) 5
41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeri
SPO Manajemen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
(form..?) 5
42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
lanjutnya Bukti rekam medis
Bukti konsultasi
Elemen Penilaian AP.1.8 Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan 0
43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan
kebutuhan khusus
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan
kebutuhan khusus
Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan
khusus
SPO asesmen masing2 pasien/populasi
Bukti rekam medis 0
44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal 5
Elemen Penilaian AP.1.9
45 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal
Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal
Panduan asesmen pasien terminal
SPO asesmen awal pasien terminal
SPO asesmen ulang pasien terminal
Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) 5
46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap Terminal
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 10
47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)
Elemen Penilaian AP.1.10 Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus 0
48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan
tambahan asesmen khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus
49 Bukti rekam medis (form..?) 0
Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.11 Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis 0
50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya
dalam kondisi kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis
Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis)
SPO tentang rencana pemulangan pasien
SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan
kritis
51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan Bukti rekam medis 0
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
pasien rawat inap
Elemen Penilaian AP.2 Panduan asesmen ulang 0
52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons
pasien terhadap pengobatan SPO Asesmen ulang (respon pengobatan)
53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan Bukti rekam medis 0
Panduan asesmen ulang
lanjutan atau pemulangan pasien SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan
px)
54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan Bukti rekam medis 0
Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang Panduan asesmen ulang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan SPO Asesmen ulang (interval waktu)
55 individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit Bukti rekam medis 0
Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya Panduan asesmen ulang
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari SPO Asesmen ulang (oleh dokter)
56 perawatan dan pengobatannya. Bukti rekam medis 0
Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut
ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, Panduan asesmen ulang
asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan SPO Asesmen ulang (px non akut)
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang Bukti rekam medis
57 bagi kasus seperti ini Bukti rekam medis 10
Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
Elemen Penilaian AP.3 Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px 5
58 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten
untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang dan ulang
Kebijakan/ tentang kredensialing
Pedoman/ tentang asesmen px
Pedoman/ tentang kredensialing
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang
Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis
lainnya
SPO Asesmen pasien (petugas)
SPO Asesmen ulang (petugas)
59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px 5
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau dan ulang
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Kebijakan/ tentang kredensialing
Kewenangan klinis 0
60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang SPO Asesmen gawat darurat (petugas)
kompeten Bukti rekam medis 0
61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas)
kompeten Bukti rekam medis 10
62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan Kewenangan klinis
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
Elemen Penilaian AP.4
63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Panduan Rekam Medis terintegrasi
SPO catatan terintegrasi
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap 0
64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis
diikutsertakan dalam proses
Elemen Penilaian AP.4.1 Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil 0
65 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
asesmen asesmen
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen 0
66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi
asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi
diperlukan Panduan pemberian informasi-edukasi
SPO terkait..
67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) 0
keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi
Elemen Penilaian AP.5
68 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, 10
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, Depkes, 2008
undang-undang dan peraturan. Pedoman pelayanan laboratorium 5
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan Kebijakan/ pelayanan laboratorium
nyaman untuk memenuhi kebutuhan Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja laboratorium
SPO pelayanan
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium 0
70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Jadwal shift jaga 5
71 Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan Kriteria pemilihan laborat luar
reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan Panduan pelayanan laborat luar
peraturan. MoU dengan laborat 0
72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar
yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Bukti edukasi
(sebagai pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen 5
73
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang Program Kerja K3RS
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di Program Kerja laboratorium
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Register Risiko
Bukti pelaksanaan program 0
74 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
terjadi insiden keselamatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS
Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal KPRS
75 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, 0
Depkes, 2008
Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan Panduan pembuangan B3
pembuangan bahan berbahaya (B3)
SPO terkait B3 risiko 0
76 SPO identifikasi
Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui Panduan APD
proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi SPO terkait APD
risiko keselamatan
Daftar Inventaris APD (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0
77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang Bukti orientasi K3RS
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur 0
Program kerja laboratorium
baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
79 Pelaksanaan pelatihan
Elemen Penilaian AP.5.2 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi 5
80
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, Sertifikat kompetensi
dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan Kewenangan klinis
pemeriksaan laboratorium SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium 5
81 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki Sertifikat kompetensi
kompetensi dan cukup berpengalaman Kewenangan klinis 0
82 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan Kewenangan klinis
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 0
kebutuhan pasien.
84 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 0
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki Sertifikat kompetensi
kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. Kewenangan klinis
Elemen Penilaian AP.5.3 5
85 Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) 10
86 SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka
Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang waktu)
urgen / gawat darurat Laporan indikator mutu laboratorium 0
87 Program mutu pelayanan
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
88 Panduan Pelaporan hasil kritis 5
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang SPO Pelaporan hasil yang kritis
kritis dari pemeriksaan diagnostik Daftar hasil yang kritis 10
89 Kebijakan pelayanan laboratorium
Panduan Pelaporan hasil kritis
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap SPO Pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan laboratorium Daftar hasil yang kritis 0
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan Bukti rekam medis
diagnostik sebelum diserahkan 0
91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien SPO Pencatatan temuan hasil lab
Bukti Rekam medis 0
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang Laporan Instalasi
ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi SPO yang telah direvisi
Elemen Penilaian AP.5.4 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan 0
93 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan
bukti pelaksanaannya Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat 0
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja
95 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 0
96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 0
97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 0
98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 0
99 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara Daftar maintenance dan kalibrasi alat 10
adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5 Kebijakan... 0
100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan
reagensia)
Daftar reagensia essensial 0
Daftar reagensia
101 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk SPO ...
menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
Alur proses 0
102
Panduan..
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman
SPO...
dari distribusi atau instruksi pada kemasannya
Bukti implementasi.. 0
103
Kebijakan
Panduan...
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua
SPO evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Bukti evaluasi 10
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
SPO Pelabelan
Bukti pelabelan
Elemen Penilaian AP.5.6 Kebijakan/ pelayanan laboratorium 5
105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO permintaan pemerikaan 5
SPO pengambilan spesimen
SPO identifikasi spesimen 10
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
SPO pengiriman spesimen
spesimen.
SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen 0
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen
SPO tracking spesimen 10
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan
Laporan instalasi
Laporan Insiden 0
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di Laporan mutu laborat luar
laboratorium di luar rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7 Kebijakan pelayanan laboratorium 5
111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium 10
112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis SPO terkait, tercantum di catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis 10
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan SPO pemeriksaan luar
laboratorium luar. Bukti rekam medis 0
114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
Standar hasil pmx lab nasional
0
115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai
SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8 0
116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan SK Penunjukan
pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan Pedoman organisasi (UTW)
laboratorium lain di seluruh rumah sakit
0
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan
prosedur,
118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan 0
Pedoman organisasi (UTW)
administrasi
Laporan instalasi 0
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga Pedoman organisasi (UTW)
terlaksananya program kontrol mutu
Laporan mutu 0
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW)
merekomendasi laboratorium rujukan Bukti rekomendasi
Bukti rapat 0
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW)
memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium Laporan instalasi
Elemen Penilaian AP.5.9
122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu 0
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan 0
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan 0
125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan 0
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan 0
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Bukti pelaksanaan
Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Bukti PME laboratorium 5
Elemen Penilaian AP.5.9.1
128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Bukti PME laboratorium 0
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Elemen Penilaian AP.5.10 0
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari SK penetapan laboratorium luar
laboratorium luar oleh rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu 0
SK penetapan staf
kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol Pedoman organisasi lab
mutu dari sumber luar rumah sakit Kewenangan klinis
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang Sertifikat kompetensi 0
SK penetapan staf
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil Pedoman organisasi lab
kontrol mutu Kewenangan klinis
133 rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan Sertifikat kompetensi
Laporan tahunan mutu laboratorium
0
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf 0
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila Sertifikat kompetensi 0
SPO terkait..
diperlukan. Bukti pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.6 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi (10)
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
137 berlaku. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
138 pasien.
untuk gawat darurat 24 ja m
(10)
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.1 MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan 5


rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang
baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan
140 peraturan yang berlaku. 0
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.2
141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko (10)
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
142 atau di luar unit kerja (10)
Program keamanan merupakan bagian dari program K3
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
143 setahun dan bila ada kejadian/insiden (10)
Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku
144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan (10)
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)
145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau (10)
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
146 timah, badge radiasi dan yang sejenis) (10)
Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi
dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan
147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan (10)
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Elemen Penilaian AP.6.3 Pedoman pengorganisasian
148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik (10)
dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang
149 mensupervisi. SK penunjukan (10)
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai
melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing
150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang (10)
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi (10)
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola (10)
ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten (10)
dan berpengalaman yang memadai.
Elemen Penilaian AP.6.4 (10)
154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi
155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus Evaluasi ketepatan waktu (10)
156 / cito (10)
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan
sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Elemen Penilaian AP.6.5
157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan Program unit radiologi (10)
radiologi dan diagnostik imajing
158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi (10)
159 Program termasuk inventarisasi peralatan (10)
160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (10)
161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (10)
162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (10)
163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, (10)
perawatan dan kalibrasi peralatan
Elemen Penilaian AP.6.6 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua (10)
165
perbekalan penting
lain (10)

Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Hasil monitoring dan evaluasi
166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan (10)
sesuai dengan regulasi rumah sakit
167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan (10)
168
untuk menilai akurasi dan hasilnya
lengkap dan akurat (10)

Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara


Elemen Penilaian AP.6.7 SK Kepala unit radiologi

169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik (10)


Imajing yang kompeten SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk (10)
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
171 pelayanan Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan
administrasi, dan dilaksanakan dengan baik
172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu (10)
program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik
173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan Hasil evaluasi (10)
rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan
174 diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik (10)
Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.8
175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan Bukti pelaksanaan kegiatan mutu (10)
diagnostik imajing, dan dilaksanakan
176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. (10)
177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil (10)
pemeriksaan imajing.
178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila (10)
ditemukan kekurangan.
179 larutan. (10)

Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan


180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan (10)
langkah-langkah perbaikan.
Elemen Penilaian AP.6.9 SK penunjukan beserta uraian tugasnya
181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil 0
pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas (10)
kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk
183 mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit MoU dengan unit radiologi luar/lain (10)
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
184 kontrol mutu 0
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Elemen Penilaian AP.6.10
185 spesialis tik
(10)
186 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik SK penugasan klinis (10)
diperlukan
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila