Quisioner Aspek Sosial, Ekonomi, Studi UKL - UPL Pembangunan Jalan Pendekat

Budaya dan Kesehatan Masyarakat Jembatan Mahulu - Mahkota

DAFTAR PERTANYAAN
Aspek Sosial, Ekonomi, Budaya Dan Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan Studi Ukl - Upl Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan Mahulu - Mahkota

A. DATA RESPONDEN
1. Nama Responden : ...........................................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : [] Laki-laki [ ] Perempuan
3. Tgl.Lahir / Umur : ........................................................ / ..................... tahun
4. Agama :
a. Islam d. Hindu
b. Katolik e. Budha
c. Kristen f. Lainnya
5. Alamat Responden :
a. RT : ...............................................................................................................
b. Kelurahan/Desa : ...............................................................................................................
c. Kecamatan : ...............................................................................................................
d. Kabupaten / Kota : Kota Samarinda
6. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah b. SLTP c. Perguruan Tinggi
d. SD e. SLTA f. Lainnya ……………………………………
7. Lama tinggal di daerah ini :
a. Kurang dari 1 tahun
b. 1 - 5 tahun
c. Lebih dari 5 tahun
8. Mata pencaharian utama :
a. Pedagang c. Petani / Pekebun Pemilik
b. PNS / TNI / Polri d. Lainnya ………………………………..………………………
9. Mata pencaharian sampingan :
a. Petani / pekebun c. Buruh Tani / Kebun / Industri
b. Pedagang d. Lainnya ………………………………..………………………
10. Jumlah anggota keluarga : ……….. orang.
a. Anak laki-laki ………… orang
b. Anak perempuan ………… orang
c. Anggota keluarga, lainnya ………… orang
11. Umur anggota keluarga :
a. 0 - 14 tahun ……………. orang
b. 15 - 59 tahun ……………. orang
c. > 60 tahun ……………. orang
B. MOBILITAS
1. Alat transportasi apa yang biasa, digunakan dalam kehidupan sehari-hari (bekerja, dll).
a. Sepeda d. Perahu / kapal / Ces
b. Motor e. Lainnya ………..……………………………..……
c. Mobil
2. Alat transportasi apa saja yang dimiliki :
a. Sepeda b. Perahu / kapal / Ces
c. Motor / Mobil d. Lainnya ………..……………………………..……
C. SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan keluarga perbulan :
a. Pekerjaan pokok suami : Rp. .....................................................,-
b. Pekerjaan pokok istri : Rp. .....................................................,-
c. Pekerjaan sampingan keluarga : Rp. .....................................................,-
d. Pendapatan anggota keluarga lainnya : Rp. .....................................................,-

Hal. - 1
Quisioner Aspek Sosial, Ekonomi, Studi UKL - UPL Pembangunan Jalan Pendekat
Budaya dan Kesehatan Masyarakat Jembatan Mahulu - Mahkota

2. Pengeluaran rata-rata perbulan :

a. Makan : Rp. .....................................................,-
b. Minum : Rp. .....................................................,-
c. Rumah tangga : Rp. .....................................................,-
d. Pendidikan : Rp. .....................................................,-
e. Sosial : Rp. .....................................................,-
3. Potensi Lahan :
Luas Penghasilan per
Pemanfaatan
No. Kepemilikan Jenis Tanaman panen/
Lahan
Lahan bln/tahun
a.
b.
c.

4. Sehubungan dengan adanya Studi UKL - UPL Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan
Mahulu - Mahkota, apakah ada kemungkinan pengurangan lahan yang dimiliki ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila jawaban Ya, apa saja dan berapa luasnya :
a. Rumah : ............................................. m2
b. Pekarangan : ............................................. m2
c. Ladang : ............................................. m2
d. Sawah : ............................................. m2
e. Lainnya : ............................................. m2

D. PERUMAHAN DAN KESEJAHTERAAN MASYARAKAT

1. Status tempat tinggal :
a. Rumah sendiri c. Sewa
b. Numpang keluarga d. Rumah Dinas
2. Bangunan rumah terbuat dari :
a. Tembok / beton d. Papan / kayu
b. Setengah tembok / beton e. Lainnya .....................................................
c. Gedeg (bambu)
3. Lantai rumah terbuat dari :
a. Tanah d. Tegel / Keramik
b. Semen e. Lainnya .....................................................
c. Kayu
4. Atap rumah terbuat dari :
a. Daun Nipah d. Genteng
b. Sirap / kayu e. Lainnya .....................................................
c. Asbes
5. Sumber air untuk mandi / cuci :
a. Sumur gali e. PAM / ledeng
b. Sumur artetis / bor f. Penjual air
c. Mata air terlindung g. Sungai
d. Hidran umum h. Lainnya .....................................................

6. Sumber air untuk masak / minum :

a. Sumur gali e. PAM / ledeng
b. Sumur artetis / bor f. Penjual air
c. Mata air terlindung g. Sungai
d. Hidran umum h. Lainnya .....................................................
7. Dimana Bapak / lbu kalau berhajat besar ?
a. Kali / sungai c. Jamban keluarga / WC
b. Empang / kolam / tambak d. Lainnya .....................................................

Hal. - 2
Quisioner Aspek Sosial, Ekonomi, Studi UKL - UPL Pembangunan Jalan Pendekat
Budaya dan Kesehatan Masyarakat Jembatan Mahulu - Mahkota

8. Jenis pembuangan sampah :

a. Tong / bak sampah c. Sembarang tempat
b. Lubang sampah d. Lainnya .....................................................
9. Cara Pengolahan sampah :
a. Dibuat pupuk d. Dikumpulkan dan dibuang di TPA
b. Ditimbun dalam tanah e. Lainnya .....................................................
c. Dibakar
10. Apakah dalam setahun yang lalu atau tahun ini ada anggota keluarga yang meninggal ?
a. Ya, ada
b. Tidak ada (ke pertanyaan No. 12)
11. Jika ada apa penyebabnya ?
Yang meninggal Umur (th) Penyebab

12. Penyakit yang sering diderita oleh keluarga :

a. Influensa / batuk c. Penyakit gatal-gatal
b. Penyakit perut d. Lainnya .....................................................
13. Usaha penyembuban penyakit yang diderita oleh keluarga :
a. Dukun c. Dokter
b. Mantri d. Lainnya .....................................................
14. Menurut Bapak / Ibu apakah tempat tinggal ini menyenangkan ?
a. Ya
b. Tidak (ke pertanyaan No. 16)
15. Jika YA mengapa ?
a. Tidak bising
b. Dekat dengan tempat kerja
c. Hubungan antar tetangga baik (mohon dijelaskan bentuknya dan frekuensinya)
………………………………………………………………………………………………….………………………………………
………………………………………………………………………………………………….………………………………………
16. Jika tidak, mengapa ?
a. Telah tercemar c. Sering di gusur
b. Tidak aman d. Lainnya .....................................................

E. PERSEPSI DAN APRESIASI MASYARAKAT TERHADAP PROYEK

1. Apakah Bapak / Ibu mengetahui akan ada Studi UKL - UPL Pembangunan Jalan
Pendekat Jembatan Mahulu - Mahkota ini :
a. Tidak tahu
b. Ya
2. Jika mengetahui, dari siapa informasi Bapak / Ibu peroleh :
a. Konsultan / Dinas PU d. Surat kabar / radio
b. Pamong kelurahan e. Lainnya .....................................................
c. Saudara / famili
3. Bagaimana sikap Bapak / Ibu terhadap rencana Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan
Mahulu - Mahkota ini :
a. Setuju c. Terserah pemerintah
b. Tidak setuju d. Lainnya .....................................................
4. Jika setuju, apa alasan Bapak / Ibu :
a. Sebagai tanda partisipasi dalam pembangunan
b. Karena, program pemerintah
c. Lainnya ........................................................................
5. Jika tidak setuju, apa alasan Bapak / Ibu :
a. Akan kehilangan rumah, tanah, harta atau benda lainnya
b. Menimbulkan dampak lingkungan yang negatif (bising dan berdebu)
c. Lainnya ........................................................................

Hal. - 3
Quisioner Aspek Sosial, Ekonomi, Studi UKL - UPL Pembangunan Jalan Pendekat
Budaya dan Kesehatan Masyarakat Jembatan Mahulu - Mahkota

6. Apa harapan Bapak / Ibu dengan adanya rencana Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan
Mahulu - Mahkota ?
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………………………………………
7. Menurut Bapak / Ibu apakah pemerintah daerah (Kota Samarinda) sudah pernah
melaksanakan sosialisasi rencana pembangunan Jalan Pendekat Jembatan Mahulu -
Mahkota ? Bila ya, apa saja yang disampaikan ?
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………………………………………
8. Menurut Bapak / Ibu, masalah apa yang mempengaruhi pembangunan Jalan Pendekat
Jembatan Mahulu - Mahkota ?
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………
9. Apa Bapak / Ibu bersedia dilibatkan dalam Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan
Mahulu - Mahkota ?
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………………………………………
10. Menurut Bapak, bila terjadi konflik (dalam Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan
Mahulu - Mahkota) bagaimana cara penyelesaian yang terbaik ?
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan wawancara dan daftar isian yang ada pada quisioner ini adalah benar adanya dan
diberikan hanya untuk kepentingan Survey Sosial, Ekonomi, Budaya dan Kesehatan
Masyarakat dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Jalan Pendekat Jembatan Mahulu -
Mahkota

Samarinda, ..................................... 2014

Pewawancara ; Responden ;

........................................................................... ...........................................................................

TERIMA KASIH ATAS SEMUA KETERANGAN DAN PARTISIPASINYA

Hal. - 4