Nama Pasien BB Kg

Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama
Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta
Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi
R.Rawat/Klas
Kode ICD:
Tindakan Ya/Tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:

HARI SAKIT

1
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT
KETERANGAN

1. ASESMEN AWAL
a. Assesmen awal medis
b. Assesmen awal keperawatan
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/ IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. Assesmen medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
1
Dokter PenanggungJawab Pasien
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi, Dilanjutkan dengan asesmen bio-
skrining gizi, nyeri, status fungsional: psiko-sosial,spiritual
bartel index, risiko jatuh,
kebutuhan edukasi dan budaya.
Darah rutin
Atas indikasi
Gula Darah Acak
--
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah
Katarak
a. Kode (00214): gangguan rasa nyaman
b. Kode (00132): Nyeri Akut
c. Kode (00155): Risiko jatuh
d. Kode (00035): Risiko cedera
e. Kode (00173): Risiko Cemas
Prediksi asupan zat gizi sub optimal
Identifikasi kebutuhan pasien dirumah
Kebutuhan perawatan suportif
Kebutuhan pasien Post Op
Aktivitas setelah pulang dari RS
 Penjelasan Diagnosis,rencana
a. Edukasi/ Informasi Medis
terapi,informed consent
b. Edukasi & Konseling Gizi
c. Edukasi Keperawatan Persiapan operasi
Menurunkan kecemasan
Mobilisasi yang tidak boleh dilakukan pasca
d. Edukasi Farmasi informasi obat
operasi
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
Medriatil 0,5% 2 tetes setiap 5 menit (pre
a. Obat tetes mata operasi)
Asam Mefenamat 500mg 3X1
Cefadroxyl 500mg 2X1
b. Obat Oral
Omeprazole 20mg 1X1
Methyl Prednisolon 4mg 2X1
10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
Phacoemulsifikasi
Penandaan diatas alis yang akan dilakukan
a. Tata Laksana Medis operasi Jika produksi <20 cc/hari

Cukur bulu mata

a. Observasi TTV
b. Persiapan operasi, pelepasan perhiasan,
pelepasan softlensa
c. Edukasi untuk menurunkan kecemasan
(Ajarkan relaxasi, distraksi dan do'a )
d. Persetujuan tindakan
b. Tata Laksana Keperawatan
e. Check list pra bedah
f.Edukasi untuk tidak boleh sujud, tidak boleh
menggosok mata, tidak boleh tidur miring
kearah mata yang dioperasi, tidak boleh
mengangkat beban terlalu berat, tidak
mengejan

c. Tata Laksana Gizi Pemenuhan nutrisi Sesuai kebutuhan

d. Tata Laksana Farmasi Rekomendasi kepada DPJP Sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
a. Dokter DPJP Rencana Asuhan Monitor Perkembangan Pasien
Monitoring TTV Mengacu pada NIC
Monitoring Perdarahan
b. Keperawatan
Monitoring Nyeri
Monitoring Luka
12. MOBILISASI/ REHABILISASI
a. Medis
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
b. Keperawatan
pasien
c. Fisioterapi
13. OUTCOME/ HASIL
Tidak ada perdarahan
a. Medis
klinis batas normal
Nyeri terkontrol
Efek pembedahan tidak memburuk
b. Keperawatan
Tidak Cemas
Penyembuhan luka
Status gizi berdasarkan
c. Gizi Optimalisasi Status Gizi antropometri, biokimia, fisik, klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. Farmasi
Obat Rasional pasien
14. KRITERIA PULANG Perbaikan kondisi klinis status pasien/ttv sesuai PPK
15.RENCANA PULANG/ Penjelasan perawatan di rumah
Pasien membawa surat rujukan/
EDUKASI PELAYANAN
surat kontrol
LANJUTAN
15.RENCANA PULANG/
EDUKASI PELAYANAN
LANJUTAN
Penjelasan kondisi umum pasien Pasien membawa surat rujukan/
surat kontrol
Surat pengantar kontrol

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

_____________________________ _______________________ ____________________

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 Kg
Cm

hari

Ya/Tidak

KETERANGAN

n dengan asesmen bio-

al,spiritual

asi
 ksi <20 cc/hari

butuhan
sil monitoring

erkembangan Pasien

mobilisasi sesuai kondisi

berdasarkan
etri, biokimia, fisik, klinis
kan kualitas hidup

ien/ttv sesuai PPK

embawa surat rujukan/

rol