DRAFT TAHAPAN PEMBUATAN DOKUMEN DAN KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Ketentuan tata naskah dan 1.2.5.2
pendokumentasian dokumen dan rekam
kegiatan

Kebijakan pengendalian dokumen 2.3.11.4 5.5.1.2

Pedoman tata naskah 2.3.11.5
Pedoman Pedoman pengendalian dokumen dan 2.3.11.4
pengendalian rekaman
Panduan Panduan tata naskah : Panduan 2.3.11.5
penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP

PA Panduan pengendalian dokumen 5.5.1.2

KA
SOP SOP pengendalian dokumen internal 1.2.5.10 2.3.11.4 5.5.1.2
dan eksternal 5.5.1.3
5.5.1.4

SOP pengendalian rekaman 1.2.5.10 2.3.11.4 5.5.1.4

Kegiatan

Dok lain/ Bukti pendokumentasian prosedur dan 1.2.5.2 5.5.1.4

Rekam keg pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen 5.5.1.3
eskternal
Bukti pencatatan dan pelaporan 2.3.7.4
 Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
No
1 SK SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan 2.3.6.1 5.7.2.1 6.1.1.3 9.1.2.2
dan tata nilai Puskesmas

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang 2.4.2.1
peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas
Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan 1.2.5.10 2.3.6.2
tata nilai Puskesmas

Kegiatan Lokakarya mini untuk 2.3.6.1

membahas/menyepakati visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas
Pertemuan penyusunan peraturan internal 2.4.2.1
2.4.2.2
Sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai 2.3.6.2 5.7.2.2
puskesmas
Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam 5.7.2.3
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan

aturan
 Lokakarya untuk meninjau ulang tata nilai dan 2.3.6.3
tujuan
Lokakarya dengan masyarakat dan pelanggan
untuk memperoleh masukan ttg kebutuhan
masyarakat akan pelayanan puskesmas

Dok lain/ Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, 2.3.6.1

Rekam misi, tujuan, dan tata nilai
keg
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa 2.4.2.2
dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, 2.3.6.2 5.1.3.2
dan tata nilai
Hasil evaluasi utk memastikan bahwa informasi 5.1.3.3
dipahami dgn baik, dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai 2.3.6.3
dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
Bukti tindak lanjut PJ jika ada tindakan yg tidak 5.7.2.4
sesuai aturan tata nilai, budaya
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya 9.1.2.2
mutu dan keselamatan pasien
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.1
Uraian tugas,wewenang dan tanggung 3.1.1.2
jawab penanggung jawab manajemen
mutu.
SK Kepala Puskesmas tentang 3.1.1.4
Kebijakan mutu

Kebijakan mutu yang didalamnya 3.1.3.1 6.1.1.2

memuat kewajiban setiap karyawan
memahami dan berperan aktif dalam
upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien termasuk UKM dan UKP

Kebijakan mutu yang didalamnya memuat 8.7.2.3

kewajiban tenaga klinis untuk berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis

Kebijakan kepala puskesmas yang 9.1.1.1

mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan
mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
monitorin dan evaluasi.
Pedoman Pedoman peningkatan mutu dan 3.1.1.3
kinerja puskesmas

Program mutu puskesmas dan

Keselamatan Pasien di Puskesmas 8.1.8.2
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium

Panduan Panduan (manual) mutu Puskesmas, 2.3.11.2

KA
SOP SOP pertemuan tinjauan manajemen 1.2.5.10 3.1.2.3
Kegiatan Lokakarya penyusunan pedoman 3.1.1.3
peningkatan mutu dan kinerja

Lokakarya penyusunan kebijakan mutu 3.1.1.4

dan tata nilai yg dituangkan dlm
manual mutu/pedoman peningkatan
mutu dan kinerja sesuai visi, misi,
tujuan Puskesmas

Lokakarya penggalangan komitmen 3.1.1.5 6.1.1.1

Lokakarya penyusunan program mutu 3.1.2.1 6.1.1.5
puskesmas dan keselamatan pasien
(kaitkan dengan bab VI dan IX)
Sosialisasi ttk kebijakan mutu dan 6.1.1.4
keselamatan pasien dan tata nilai
Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu 1.2.5.7 3.1.2.2 6.1.1.1
dan kinerja sesuai dengan rencana yang
disusun, terlaksananya upaya
perbaikan mutu di tiap unit pelayanan
(Manajemen, UKM dan UKP) melalui
proses PDCA, dan pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen
Pelaksanaan pertemuan tinjauan 3.1.2.3 6.1.2.1
manajemen

Pertemuan untuk membahas hambatan 7.1.5.1

bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang sering terjadi dalam 7.1.5.2
pelayanan dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap 3.1.1.4 6.1.2.1 7.1.5.3
rekomendasi hasil temuan tinjauan
manajemen
Sosialisasi kebijakan dan program 3.1.3.1
mutu, dan peran masing-masing
karyawan sehingga terjadi Pemahaman
peran masing-masing dalam
peningkatan mutu
Pembahasan dalam lokakarya mini 3.1.3.2
untuk mengidentifikasi pihak-pihak
terkait dan peran dalam peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas
Lokakarya dengan lintas sektor dan 3.1.3.3
pengguna pelayanan puskesmas, kader,
tokoh masyarakat untuk menjaring ide-
ide ataupun masukan untuk
peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas baik kinerja manajerial,
ukm dan ukp, dan
tindak lanjut
Pelaporan terjadinya insiden keselamatan
pasien dan tindak lanjutnya baik dalam
bentuk RCA atau investigasi sederhana
sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian
Dok lain/ Bukti pelaksanaan lokakarya untuk 3.1.1.3 6.1.1.1
Rekam keg penyusunan kebijakan mutu, pedoman 3.1.1.4
mutu, tata nilai, dan penggalangan
komitmen bersama
Sda & 3.1.1.5
Bukti yang menunjukkan adanya
Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).
Rencana tahunan perbaikan mutu dan 3.1.2.1
kinerja puskesmas.
Bukti pelaksanaan lokakarya 3.1.2.1
penyusunan rencana (program) mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan 3.1.2.2
mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen

Pertemuan untuk membahas hambatan

bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang sering terjadi dalam
pelayanan dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan 3.1.2.3 7.1.5.1
manajemen
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
Rencana tindak lanjut terhadap temuan 3.1.2.4
tinjauan manajemen

bukti dan hasil pelaksanaan tindak 3.1.2.4

lanjut terhadap rekomendasi hasil
 peremuan tinjauan manajemen
Bukti sosialisasi kebijakan, program 3.1.3.1
mutu, dan peran karyawan dalam
peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti identifikasi, dokumentasi dan 9.1.1.5
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti penjaringan ide baik 3.1.3.3

melalui lokakarya lintas sektor dan
masyarakat, loka karya lintas program,
pertemuan—pertuemuan di tiap unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Tim audit internal 3.1.4.2

Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP audit internal 1.2.5.10 3.1.4.2
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur 1.2.5.10 8.1.2.3
pemeriksaan laboratorium
SOP rujukan jika tidak dapat 1.2.5.10 3.1.4.5
menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Kegiatan Dibentuknya tim audit internal 3.1.4.2
Pelaksanaan audit internal
 Pelatihan tim audit internal
laporan dan umpan balik hasil audit 3.1.4.3
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
Tindak lanjut terhadap temuan dan 3.1.4.4
rekomendasi hasil audit internal oleh
masing-masing unit pelayanan,
penanggung jawab mutu, dan kepala
puskesmas
Tindak lanjut jika terjadi masalah yang 3.1.4.5
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas dalam bentuk melakukan
rujukan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Dok lain/ Rencana/program kerja tim audit 3.1.4.2

Rekam internal yang disusun selama setahun
keg dan periodik.

Bukti pelaksanaan audit internal 3.1.4.2

Laporan hasil audit internal 3.1.4.3

Hasil monitoring kepatuhan pada SOP

Klinis/standar asuhan klinis,lab 7.2.1.3 8.1.2.3

Catatan rekam medis menunjukkan tidak

adanya pengulangan yang tidak perlu. 7.2.1.4
(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk
 menganalisis adanya pengulangan yang
tidak perlu)
Bukti pelaksanaan rekomendasi 3.1.4.4 8.1.2.3
terhadap hasil temuan dan
rekomendasi audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit
internal
Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan 3.1.4.5
Kabupaten/Kota jika maslah tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK Kepala Puskesmas tentang hak dan 2.4.1.1 5.7.1
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas
Kebijakan yang menyatakan kewajiban 2.4.1.3
karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan
 kewajiban masyarakat/pengguna

Prosedur pelayanan mencerminkan

perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan
Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 1.2.5.10 5.7.1.2 7.1.3.3
kepada pasien/masy/

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 1.2.5.10 7.1.3.3.

kepada karyawan

Kegiatan Sosialisasi hak dan kewajiban 2.4.1.2 7.1.3.3

masyarakat/sasaran/pasien kepada
masyarakat, sasaran, pasien, tokoh
masyarakat, lintas sektor, dan karyawan
Puskesmas

Dok lain/ Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 2.4.1.1

Rekam keg kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas

Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan 7.1.3.1
pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU
 No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah Sakit
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan 2.4.1.2 7.1.3.2
pemahaman karyawan akan hak dan 7.1.3.8
kewajiban pengguna
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan 7.1.3.3
pemahaman karyawan akan hak dan 7.1.3.8
kewajiban pengguna kepada pengguna saat
mendaftar
Pelaksanaan pelayanan memperhatikan 2.4.1.3
hak dan kewajiban masyarakat/pengguna

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi 2.2.1.2
Kepala Puskesmas 2.3.4.1

Uraian tugas Kepala Puskesmas 2.2.1.3

2.3.2.1
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi 2.2.2.2 5.1.1.1
untuk tiap jenis tenaga yang ada : adm,
ukm,ukp 2.2.2.4
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (PJ 2.3.2.1 5.3.1.1
dan pelaksana kegiatan). Berisi tugas, tanggung 5.3.1.2
jawab, kewenangan, tugas integrasi 5.3.1.3
 5.3.1.4
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan 2.3.1.2 5.1.1.2 8.2.1.3
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
termsk PJ 2.3.1.3
Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas 2.3.15.1
tentang penetapan penanggung jawab, diatur 2.6.1.1
alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan 2.6.1.6
mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi
SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM 5.5.1.1
Kebijakan tentang penyampaian umpan balik 2.3.9.3
(pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
Kebijakan Kepala Puskesmas pendelegasian 2.3.9.2
wewenang, dengan kriteria yang jelas
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 2.3.5.1 5.1.2.1
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru
Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan 2.3.7.1
pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun 2.3.11.1
oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
SK untuk mengikuti seminar, pendidikan dan 2.3.5.3
pelatihan
Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan 2.3.8.1 5.1.6.1
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana
wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
 masyarakat (kewajiban ini juga harus
dituangkan dalam uraian tugas)
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib 1.2.5.10
administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan
dan administrasi manajemen termsk dukungan
teknologi agar minim kesalahan, penyimpangan,
keterlambatan (jk memungkinkan)

Penetapan kewenangan klinis 8.7.1.2

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian 5.3.3.1
tugas,
SK hasil revisi uraian tugas 5.3.3.4
Pedoman Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman 2.3.11.1 5.1.1.1
Penyelenggaraan UKM 2.3.11.2 5.4.1.1

Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM

Puskesmas dari Kemenkes 4.1.14
Panduan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing- 2.3.11.2 8.2.1.1
masing Upaya Puskesmas 8.1.5.4
KA Kerangka acuan program orientasi 2.3.5.2 5.1.2.2

Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM 2.3.11.1 5.2.1.4

(mencantumkan tujuan, sasaran, tatanilai 5.1.4.4
Puskesmas)

Kerangka acuan program orientasi pelayanan 8.3.2.6

radiodiagnostik
SOP SOP/alur pertanggung jawaban dan pelaporan, 1.2.5.10 2.3.1.3
dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan 2.3.7.1
antara penanggung jawab dengan pelaksana
SOP tentang penyampaian umpan balik 1.2.5.10 2.3.9.3
(pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas 1.2.5.10 2.3.7.1

maupun oleh Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab

SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan 1.2.5.10 2.3.9.2

kriteria yang jelas
7.3.1.3
SOP pendelegasian wewenang klinis (apabila 1.2.5.10
petugas tidak sesuai kewenangannya)

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan 8.7.1.2

kewenangan
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan 1.2.5.10 2.3.5.3 7.3.1.4 8.7.1.4
pelatihan utk peningkatan kompetensi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur

baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.1.8.7

SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang 8.7.3.3

mengikuti pendidikan dan pelatihan
SOP tentang penyelenggaraan program, 1.2.5.10 2.3.11.3 5.5.1.1 8.1.2.6
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, 8.1.2.7
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya 8.1.2.8
Puskesmas 8.1.8.4

SOP tentang tertib administratif 1.2.5.10

 SOP pelaksanaan orientasi 1.2.5.10 5.1.2.3 8.1.8.6
8.3.2.6
SOP kajian ulang uraian tugas 1.2.5.10 5.3.3.1

Kegiatan Analisis kebutuhan tenaga 2.2.2.1

Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan 2.2.2.3
tenaga
Perizinan tenaga kesehatan 2.2.2.5
Sosialisasi uraian tugas, penjelasan uraian 2.3.2.2 5.3.1.5
tugas kepada karyawan baru
Distribusi uraian tugas kepada pengemban 5.3.1.6
tugas
Pertemuan untuk melakukan evaluasi terhadap 2.3.2.3
pelaksanaan uraian tugas
Pertemuan untuk mereview (kajian) terhadap 2.3.3.1
struktur organisasi puskesmas apakah sesuai 2.3.7.3
dengan kebutuhan pelayanan
Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi, 2.3.3.2
yang dapat berupa usulan perubahan struktur
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, atau
penambahan kepanitiaan atau tim
Analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM 5.1.1.3
puskesmas oleh kepala puskesmas
Rencana pengembangan pengelola Puskesmas 2.3.4.2
dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Penyusunan pola ketenagaan, pemetaan 2.3.4.3 8.1.1.2
kompetensi (manajerial, ukm,ukp) 8.7.1.1
Pengumpulan kelengkapan file kepegawaian 2.3.4.4
oleh sekretariat
 Evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 2.3.4.6
karyawan yang mengikuti pelatihan
Pelaksanaan kegiatan orientasi 2.3.5.1 5.1.2.5 8.1.8.6
mengikuti seminar atau kesempatan untuk 2.3.5.3
meninjau pelaksanaan di tempat lain
Pelaksanaan tinjauan ulang terhadap uraian tuga
Kegiatan konsultasi kepada penanggung jawab 1.2.5.8
oleh pelaksana dalam pelaksanaan program dan
pelayanan
Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan 1.2.5.11 2.3.7.1
kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas
yang ditunjukkan dalam pemberian motivasi,
kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan
pada waktu memberikan arahan pada rapat
maupun dalam pelaksanaan kegiatan,
Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab 1.1.3.2
UKM/UKP memotivasi anak buah untuk
melakukan inovasi

Pembinaan dan pengarahan oleh PJ 5.1.4.1

5.6.2.1

Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan 8.7.3.2

pelatihan

Penyampaian informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis
Dok lain/ Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan 8.7.1.2
Rekam usulan kewenangan klinis.
keg
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1.1
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan 2.2.1.4
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
Hasil analisis kompetensi thd PJ oleh Kapus 5.1.1.3
Bukti analisis kebutuhan tenaga sesuai 2.2.2.1
kebutuhan dan pelayanan
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga 2.2.2.3
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Kelengkapan surat izin sesuai yang 2.2.2.5
dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 2.3.1.1
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, 2.3.2.2 5.3.1.5
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas 5.3.1.7
kepada karyawan baru
Bukti pendistribusian uraian tugas 5.3.1.6
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 2.3.2.3 5.3.2.1
tugas, hasil monitoring uraian tugas 5.3.2.2

Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5.3.2.3

kapus kpd PJ (jk ada penyimpangan dlm
pelaksanaan uraian tugas

Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring 5.3.2.4

kapus kpd PJ (jk ada penyimpangan dlm
pelaksanaan uraian tugas

Bukti kajian terhadap struktur organisasi 2.3.3.1

Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 2.3.3.2
Bukti pelaksanaan kajian ulang uraian tugas 5.3.3.2
dan hasilnya

Tindak lanjut : uraian tugas yang direvisi 5.3.3.3

Lampiran Permenkes No 75/2014 2.3.4.1
Prsyaratan kompetensi, pola ketenagaan, 2.3.4.2 5.1.1.4 7.1.3.4 8.1.1.1
pemetaan kompetensi, rencana pengembangan 2.3.4.3 7.2.1.2 8.1.1.3
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung 7.3.1.1 8.7.1.1
jawab program, dan pelaksana kegiatan, 8.7.1.4
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, hasil analisis kebutuhan
tenaga klinis

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran,

Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang
melakukan kajian pasien, analis, petugas yg
melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab 8.1.1.4
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua 2.3.4.4
pegawai di Puskesmas yang update

Profil kepegawaian petugas 8.1.1.3

Bukti dukungan pimpinan untuk pendidikan dan
pelatihan 8.7.3.3

Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan 8.7.3.1
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan 2.3.4.5 7.31.4 8.7.3.4
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, KA
pelatihan, dsb)
Sertifikat pelatihan gawat darurat 7.2.3.2
Bukti diklat pet. laboratorium 8.1.8.7
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap 2.3.4.6 8.7.3.3
penerapan hasil pelatihan
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi (lap) 2.3.5.2 5.1.2.3 8.1.8.6
8.3.2.6

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5.1.2.4 8.3.2.6

pelaksanaan orientasi
Bukti pelaksanaan pengarahan 2.3.7.1 5.6.2.1

Bukti pelaksanaan pembinaan termasuk 5.1.4.1

penjelasan ttg tujuan, tahapan dan teknis 5.1.4.2
pelaksanaan kegiatan 5.1.4.3

jadwal pembinaan 5.1.4.3

Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan 2.3.7.3

unbit-unit pelayanan UKP, dan bukti penilaian
efektivitas struktur yang ada
Notulen rapat pada waktu kepala 1.1.3.2
puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan kepada anak buah utk
melakukan inovasi
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan 1.2.5.8
penanggung jawab
Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan 2.6.1.7
kebersihan lingkungan puskesmas
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak 8.1.2.8
lanjutnya
4.1.1.4
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 2.6.1.1
pengelola barang

SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan 8.5.1.4
8.5.3.2

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, 8.6.1.1

yang didalamnya berisi ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan alat.

SK petugas pemantau, instrument 8.6.1.3

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan 8.6.2.2

kalibrasi

Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya 8.6.2.5

berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.

Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP pemeliharaan peralatan 1.2.5.10 7.3.2.2 8.5.1.2
8.5.1.4
SOP perbaikan (PDCA) jk ada penyimpangan 1.2.5.10 8.1.7.4
8.5.1.4
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi 1.2.5.10 7.3.2.2 8.6.1.1
8.6.1.2
SOP kalibrasi dan validasi instrumen 1.2.5.10 8.1.7.2
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang 8.6.1.1
kotor,
SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
SOP kontrol peralatan, 8.6.2.3
testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
SOP penggantian alat yang rusak dan 8.6.2.5
SOP perbaikan alat yang rusak
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas 8.5.1.1
sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi 8.5.1.2
listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, 8.5.1.4
pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar,
rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana
lain
SOP jika terjadi kebakaran 8.5.1.3
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur 8.6.1.3
pemeliharaan dan sterilisasi
SPO monitoring dan evaluasi terhadap program 8.5.3.4
keamanan lingkungan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan : 8.6.1.4
 persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kegiatan Inventarisasi sarana dan peralatan puskesmas 2.6.1.2 7.3.2.1
Evaluasi terhadap kondisi prasarana 2.1.4.1 8.5.1.1
puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan :
sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi 8.5.1.5
listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar,
rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana
lain sesuai dengan kebutuhan
Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadual yang 2.1.4.2 8.5.1.5
disusun 2.6.1.4
Program kerja perawatan kendaraan 2.6.1.9
Monitoring pelaksanaan pemeliharaan 2.1.4.3 8.5.1.5
Monitoring fungsi prasarana yang ada 2.1.4.4 8.5.1.5
Tindak lanjut hasil monitoring 2.1.4.5

Evaluasi ketersediaan peralatan medis 2.1.5.1

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis 2.1.5.2
dan non medis sesuai jadual 2.6.1.4
Monitoring pemeliharaan peralatan 2.1.5.3 8.6.2.3
Monitoring fungsi peralatan medis dan non 2.1.5.4 8.6.2.3
medis
Tindak lanjut hasil monitoring 2.1.5.5 8.1.7.4
8.6.2.3
Pelaksanaan kalibraisi
Perizinan alat-alat yang memerlukan izin 2.1.5.7
Pemantauan dan pemeliharaan system utilitas
Dok lain/ Daftar inventaris 2.6.1.2 7.3.2.1
Rekam
keg Daftar inventaris peralatan medis dan non 2.1.5.1 8.6.2.2
medis/peralatan klinis

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang 2.6.1.10

inventaris
Bukti izin peralatan 2.1.5.7
Jadwal pelaksanaan pemantauan 8.5.1.1
8.5.1.6
Bukti evaluasi terhadap kondisi prasarana 2.1.4.1 7.3.2.1 8.1.7.4
puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan, 2.1.5.3 8.5.1.1
kondisi , dan tindak lanjut 8.5.1.6
2.1.4.3
2.1.4.4 8.5.1.1
2.1.4.5 8.5.1.2
2.1.5.1 8.5.1.6
2.1.5.3
2.1.5.4
2.1.5.5

Rencana dan Jadwal pemeliharaan 2.1.4.2 8.5.1.6

2.1.5.2
2.6.1.3
8.6.1.2
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi 2.1.5.6 8.1.3.7
Jadwal kalibrasi / validasi 8.6.2.3

Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan 2.1.4.2 7.3.2.2 8.1.3.7

kalibrasi/validasi 2.1.5.2 8.5.1.6
2.1.5.6 8.6.2.3
2.6.1.4 8.6.2.5
Bukti pelaksanaan penggantian alat yang rusak
 Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran. 8.5.1.3
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
Bukti pemantauan berkala pelaksanaan prosedur 8.6.1.2
pemeliharaan dan sterilisasi, hasil pemantauan, 8.6.1.3
tindak lanjut. 8.6.2.3
Bukti Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat 8.6.2.4
Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika 8.6.1.4
memperoleh bantuan

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK Penanggung jawab kendaraan 2.6.1.8

Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP pemeliharaan peralatan 1.2.5.10
SOP perbaikan (PDCA) jk ada penyimpangan 1.2.5.10

Kegiatan

Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadual yang 2.1.4.2

disusun 2.6.1.4
Program kerja perawatan kendaraan 2.6.1.9
Monitoring pelaksanaan pemeliharaan 2.1.4.3
 Monitoring fungsi prasarana yang ada 2.1.4.4
Tindak lanjut hasil monitoring 2.1.4.5

Dok lain/
Rekam
keg
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK
Peraturan tentang pengelolaan barang dan 2.6.1.5 8.5.2.1
bahan berbahaya

SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya

SK pengendalian dan pembuangan limbah 8.5.2.2

berbahaya

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan 8.5.3.1

lingkungan fisik Puskesmas

Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 1.2.5.10 8.5.2.1
penggunaan bahan berbahaya

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun / 1.2.5.10 8.1.2.9

limbah : reagen, obat, limbah
SOP pengelolaan reagen 1.2.5.10 8.1.2.10
SOP pengelolaan limbah 1.2.5.10 8.1.2.11
8.2.3.4
8.5.2.2
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan 8.5.2.3
prosedur penanganan bahan berbahaya 8.5.2.4
SPO monitoring dan evaluasi terhadap program 8.5.3.4
keamanan lingkungan
Kegiatan
Pengelolaan reagen
Pengelolaan limbah medis
Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya.
Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya

Dok lain/ Ketersediaan tempat, dan pemenuhan 2.6.1.5

Rekam persyaratan penyimpanan termsk barang
keg berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. 8.5.2.3
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan 8.5.2.4
bahan berbahaya
Penyusunan rencana program keamanan 8.5.3.1
lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi 8.5.3.3
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan program. 8.5.3.4
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK

Pedoman
Panduan
KA
SOP
Kegiatan Analisis pendirian puskesmas : tata 2.1.1.1
ruang, rasio penduduk dan
ketersediaan yankes
Evaluasi kondisi bangunan fisik 2.1.2.3
puskesmas
Rapat untuk membahas penataan ruang 2.1.3.1
agar dapat memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
Pengaturan tata ruang puskesmas 2.1.3.2
dengan memperhatikan kemudahan
 akses, keamanan, dan kenyamanan
Pengaturan ruang mengakomodasi 2.1.3.3
kepentingan orang dengan disabilitas,
anak, dan usia lanjut

Dok lain/ Bukti analisis kebutuhan pendirian 2.1.1.1

Rekam keg puskesmas : 2.1.1.2
- Berdasar tata ruang 2.1.1.3
- Berdasar pertimbangan rasio
Bukti izin operasional puskesmas 2.1.1.4
Bangunan fisik puskesmas adalah 2.1.2.1
bangunan permanen
Bangunan fisik puskesmas tidak 2.1.2.2
bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik 2.1.2.3
puskesmas dan tindak lanjutnya.
Bangunan fisik puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan sehat
Tindak lanjut hasil pertemuan dengan 2.1.3.1
mengatur penataan ruang di puskesmas
untuk memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
Denah Puskesmas 2.1.3.2

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 2.3.15.2
pengelola keuangan 2.3.16.1
 2.3.16.2

Pedoman Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai 2.3.15.3

dengan dana yang tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
Panduan Panduan penggunaan anggaran 2.3.15.3
2.3.16.3
Panduan pembukuan anggaran 2.3.15.4

KA
SOP SOP audit penilaian kinerja pengelola 1.2.5.10 2.3.15.5
keuangan
Kegiatan Audit kinerja pengelola keuangan 1.2.5.10 2.3.15.5
(pemeriksaan langsung oleh atasan
langsung)
Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan 2.3.16.3
penyusunan rencana anggaran Puskesmas
pemeriksaan /audit oleh Kepala Puskesmas 2.3.16.3
terhadap pelaksanaan pengelolaan
keuangan
Audit dan tindak lanjut audit keuangan 2.3.15.

Dok lain/ Bukti pelaksanaan pembukuan 2.3.15.4

Rekam keg
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja 2.3.15.5
pengelola keuangan oleh atasan langsung
Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15.6
Dokumen proses/bukti pengelolaan keuangan 2.3.16.3
Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang 2.3.16.3
dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
 thd panduan/standar)
Pedoman pengelolaan keuangan program 2.3.16.4
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban 2.3.16.4
keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit 2.3.16.5
keuangan

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK Kepala Puskesmas tentang hak dan 2.4.1.1
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas
Kebijakan yang menyatakan kewajiban 2.4.1.3
karyawan puskesmas untuk memberikan
pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna

Prosedur pelayanan mencerminkan

perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak
untuk dijaga kerahasiaan
Pedoman
Panduan
KA
SOP
Kegiatan Sosialisasi hak dan kewajiban 2.4.1.2
masyarakat/sasaran/pasien kepada
masyarakat, sasaran, pasien, tokoh
 masyarakat, lintas sektor, dan karyawan
Puskesmas

Dok lain/ Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 2.4.1.1

Rekam keg kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan 2.4.1.2
pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Pelaksanaan pelayanan memperhatikan 2.4.1.3
hak dan kewajiban masyarakat/pengguna

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Ketentuan metoda dan media untuk 1.1.1.3 4.2.6.1
menjalin komunikasi dengan masyarakat
Kebijakan yang memuat strategi 1.2.3.5
komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan, (misalnya
SMS, Hot line center, kotak saran)
Kebijakan komunikasi dengan sasaran 2.3.8.3
program dan masyarakat tentang
 penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
Pedoman
Panduan

SOP SOP komunikasi dengan sasaran 1.2.5.10 2.3.8.3 5.1.6.4

program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
Kegiatan Komunikasi Puskesmas dg masyarakat 1.1.1 2.3.8.3 4.1.1.5
dlm penyelengaraan upaya puskesmas

Dok lain/ Rekam kegiatan menjalin komunikasi 1.1.1.3

Rekam keg
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan 1.2.3.5
masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan 2.3.8.3 4.1.1.5
masyarakat dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan untuk mendapatkan asupan 2.3.8.1 3.1.5.1 4.2.6.1
pengguna tentang kinerja Puskesmas
Pedoman
Panduan Panduan survey pelanggan : identifikasi 4.1.1.1 6.1.4.1 7.1.1.5
kebutuhan, dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM/UKP,
kepuasan

KA Kerangka acuan, metode, instrumen 4.1.1.2

 analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
Kerangka acuan untuk memperoleh 4.1.2.1
umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM.

Kerangka acuan pemberdayaan 5.1.6.2

masyarakat

SOP SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg 1.1.2.2 3.1.5.1

mutu/kinerja pelayanan melalui proses 1.2.5.10
survey, maupun pertemuan untuk
memperoleh masukan dari masyarakat,
dan pembahasan

SOP keluhan dan umpan balik dari 1.2.6.1 7.1.1.5

masyarakat, pengguna pelayanan, media
komunikasi yang disediakan untuk 1.2.5.10
menyampaikan umpan balik (kotak saran,
sms, dll)

SOP pelaksanaan SMD dan MMD 1.2.5.10 2.3.8.1

2.3.8.2

SOP Pemberdayaan masyarakat 5.1.6.2

Kegiatan Upaya untuk memperoleh umpan balik 1.1.2.1 3.1.5.1 6.1.4.2
masyarakat: melalui survey kebutuhan
dan kepuasan, atau pertemuan
mengundang tokoh masyarakat, sasaran
program, pasien, kader, lintas sector dan
pelanggan lain, kotak saran, sms, call
center, dsb
Pertemuan untuk membahas dan 1.2.6.2
menindak lanjut keluhan atau umpan balik
masyarakat

Rapat penyusunan rencana kerangka acuan, 5.1.6.2

dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
Hasil survey dan pertemuan dibahas oleh 1.1.2.2
tim perencana untuk mengidentifikasi dan
menganalisis umpan balik masyarakat
Dari hasil pembahasan terhadap masukan 1.1.2.3
dari masyarakat ditindak lanjuti dalam
bentuk upaya perbaikan yang
diinformasikan kepada masyarakat
Berdasarkan masukan dari 1.1.3.1
masyarakat/pelanggan/lintas sector dan
analisis kebutuhan masyarakat, dilakukan
pertemuan untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan bisa pada tingkat
puskesmas atau pada tiap unit pelayanan
atau masing-masing UKM
Penyampaian informasi ttg tujuan, 1.2.2.1 4.1.1.5 5.1.4.5
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
puskesmas (ukm, ukp) kepada
masyarakat, lintas sector, dan lintas
program dan pihak terkait: bisa melalui
surat, leaflet, brosur, website, dsb
Meminta masukan kepada masyarakat, 1.2.2.2
lintas sector dan linta program tentang
kejelasan informasi yang disampaikan
(dapat dilakukan melalui survey atau pada
saat pertemuan)

Rapat linsek membahas survey mawas 5.1.6.3 6.1.4.2

 diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
UKM dan UKP Puskesmas
Meminta masukan dari masyarakat ttg 1.2.3.1
kemudahan menjangkau puskesmas, baik
akses terhadap lokasi puskesmas,
pelayanan puskesma, dan petugas
puskesmas
Penyampaian umpan balik kepada 4.2.6.5
masyarakat dan tindak lanjut terhadap
keluhan

Dok lain/ Rencana pemberdayaan masyarakat 5.1.6.2

Rekam keg
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat 1.1.2.1 3.1.5.1 6.1.4.1
(survey atau pertemuan) : mutu/kinerja 3.1.5.2 4.1.1.1 6.1.4.2
Bukti pelaksanaan SMD, MMD 2.3.8.1 5.1.6.3
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik 1.1.2.2 4.1.1.3 5.2.2.1 7.1.1.5
masyarakat ttg kebutuhan, mutu yankes 1.2.6.2 4.1.2.2 5.2.2.2
4.2.6.3 5.2.2.3
Dokumen bukti respons terhadap umpan 1.1.2.3 3.1.5.3 7.1.1.6
balik masyarakat ttg mutu yankes/
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit pelayanan/UKM 1.1.3.1
membahas permasalahan dan proses tindak
1.2.6.2
lanjut (sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
4.1.2.3
tindak lanjutnya termsk inovatif
4.1.3.2
 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam 1.2.5.7
pelaksanaan program dan pelayanan 1.2.6.3
Puskesmas

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan 4.1.2.4

program kegiatan UKM 4.2.6.4

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat 1.1.3.3

berupa perubahan mekanisme kerja 4.1.3.4
dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan

Bukti evaluasi thd tindak lanjut 1.2.6.4 3.1.5.3 4.1.2.5

keluhan/umpan balik
Bukti penyampaian informasi tentang 4.2.6.5
umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM 5.1.6.5
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan 2.3.17.1
informasi yang perlu disediakan di
Puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP pengumpulan, penyimpanan, dan 1.2.5.10 2.3.17.2
retrieving (pencarian kembali) data
SOP analisis data. 1.2.5.10 2.3.17.3
SOP pelaporan dan distribusi informasi 1.2.5.10 2.3.17.4
SOP pencatatan dan pelaporan 1.2.5.10 2.3.7.4
Kegiatan Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data 2.3.17.2
Analisis data dan informasi 2.3.17.3
Pelaksanaan pelaporan dan distribusi 2.3.17.4
informasi
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap 2.3.17.5
(kinerja) pengelolaan data

Dok lain/
Rekam
keg
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) 2.3.17.5
pengelolaann data dan informasi.
No Dok/Keg Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK Tim perencanaan Tingkat Puskesmas 1.1.1.6

1. Menyusun perencanaan lima

tahunan, RUK, dan RPK berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat,
umpan balik pelanggan, hasil
analisis data surveilans, PKP dengan
memperhatikan keselarasan dengan
2. Menyusun jenis – jenis pelayanan
berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat

Rencana kegiatan UKM 4.1.1.4

4.2.1.1

Pedoman
Panduan

SOP
Kegiatan Proses penetapan jenis pelayanan 1.1.1.1
dilakukan berdasar analisis kebutuhan
masyarakat pada waktu pertemuan
penyusunan rencana puskesmas
Penyusunan perencanaan Puskesmas 1.1.1.5
Analisis kebutuhan masyarakat
Pelaksanaan SMD, MMD, Survei,
Pertemuan dg masyarakat/lintas sector
terkait/sasaran UKM/pasien untuk
memperoleh masukan ttg kebutuhan dan
kinerja puskesmas
Proses penyusunan perencanaan 1.1.1.6
 Puskesmas: keselarasan antara rencana,
kebutuhan dan harapan masyarakat, visi,
misi, tupoksi
Lokakarya perencanaan puskesmas yang 1.1.4.3
dihadiri oleh lintas sector dan lintas
program baik lokakarya penyusunan RUK
(biasanya dilakukan pada bulan februari
atau maret untuk menyusun RUK tahun
mendatang) maupun lokakarya
penyusunan RPK (biasanya dilakukan
pada awal tahun anggaran)
Dok lain/ Bukti notulen rapat perencanaan puskesmas 1.1.1.1
Rekam keg
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan 1.1.1.4 4.1.1.3
harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
Hasil analisis kebutuhan masyarakat: yang 1.1.1.5 4.1.1.3
meliputi analisis kinerja, analisis
epidemiologi, analisis thd adanya outbreak,
analisis hasil smd dan mmd, analisis hasil
survey pelanggan, dan analisis hasil
pertemuan dg masyarakat dan lintas sector
Notulen rapat penyusunan perencanaan 1.1.1.6
Puskesmas: keselarasan rencana dengan 1.1.4.3
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
Rencana
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang 1.1.1.1 8.1.1.1
disediakan, jadwal 1.2.1.1 8.1.2.1

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya 8.1.2.5

termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
kerja)

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya 8,1,2,6

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi : sputum, darah, dll)

Pedoman
Panduan 8.1.1.1
Kerangka acuan/rencana program 8.1.8.1
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP SOP pengaturan jika terjadi perubahan 1.2.5.10 4.2.3.6
 waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 1.2.5.10 4.2.4.1
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau masyarakat

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 1.2.5.10 4.2.4.2

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
8.1.1.1
8.1.2.2
8.1.2.6
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan 1.2.5.10 8.1.2.1
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan 1.2.5.10 8.1.2.4
hasil lab
SOP pelayanan di luar jam kerja 1.2.5.10 8.1.2.5
SOP pengendalian mutu laboratorium 1.2.5.10 8.1.7.1
(prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur
PDCA)
Kegiatan Proses penetapan jenis pelayanan dilakukan 1.1.1
berdasar analisis kebutuhan masyarakat ,
sesuai dengan peraturan perundangan dan
pedoman Kemenkes, pada waktu pertemuan
penyusunan rencana puskesmas

Survei kebutuhan dan kepuasan 1.1.1.4 7.1.1.5

masyarakat/sasaran/pasien thd pelayanan
puskesmas
Workshop mengundang sasaran.
Masyarakat, kader, perwakilan pasien, lintas
 sector, dan pelanggan yang lain/stakeholders
untuk memberi masukan ttg kinerja dan
pelayanan puskesmas
Proses penyusunan dan kesepakatan jadwal 1.2.4.2 5.2.2.5
sesuai usulan masyarakat
Sosialisasi pelayanan puskesmas kepada 1.2.1.2
Sasaran program, pasien, keluarga pasien:
dapat berupa poster, leaflet, brosur, dsb
Pemberian informasi ttg kegiatan program 1.2.5.6
dan pelayanan Puskesmas
Evaluasi kesesuaian Pelaksana program dan 1.2.4.3
pelayanan di Puskesmas dengan jadual
Pertemuan sebagai Tindak lanjut terhadap 1.2.3.2
hasil evaluasi akses, dalam bentuk upaya
untuk memberi kemudahan dalam
memperoleh pelayanan maupun informasi
ttg pelayanan
Evaluasi ketepatan pelaksanaan pelayanan 1.2.3.3
terhadap jadual
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses 1.2.3.4
dalam bentuk perubahan mekanisme kerja
atau penggunaan tehnologi
Dok lain/ Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam 1.2.4.1
Rekam keg pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, 1.1.1.1 4.2.1.1 5.2.1.5 7.1.1.4. 8.1.1.1

poster,dsb ttg jenis pelayanan berdsrkan 1.1.1.2 4.2.1.2
prioritas,papan alur pasien, media informasi 7.1.2.1
di tempat pendaftaran,sarana pelayanan : 1.2.4.1 7,1,2,3
ketersediaan TT, tarif, dll
7.1.4.3 8.1.1.1
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi 1.2.1.2 4.2.1.3 7.1.1.5
kepada masyarakat/pelanggan ttg jenis 4.2.2.1
pelayanan dan jadwal

Bukti pemberian informasi kepada

masyarakat , LP, LS kegiatan program dan 1.2.5.6 4.2.2.4
pelayanan Puskesmas.
Hasil dan bukti evaluasi terhadap 1.2.4.3 4.2.1.4
pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan 4.2.1.5
jadwal, sasaran, dan tempat 4,2,4,3
4.2.4.4
Rekam bukti pemberian informasi lintas 1.2.2.1 4.1.3.5
program dan lintas sektor tentang tujuan, 4.2.2.2
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan ke termsk 4.2.2.3
prog inovasi kegiatan puskesmas
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan
program kegiatan UKM dengan masyarakat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.2.2.2 4.2.2.4
penyampaian informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas
sector tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, dan kegiatan puskesmas

Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

sesuai kebutuhan dan konsisten.
Hasil evaluasi tentang akses terhadap 1.2.3.1 4.2.3.1
petugas yang melayani program, dan akses 4.2.3.4
terhadap Puskesmas
Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap 1.2.3.2 4.2.3.1
Puskesmas
 Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi 4.2.2.5
penyampaian informasi UKM
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap 1.2.3.3
jadual dan tindak lanjutnya

Evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil lab

8.1.2.4
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan 1.2.3.4 4.2.3.1 8.1.2.4
mekanisme kerja, jadwal, atau penggunaan 4.2.3.5
tehnologi utk kemudahan akses 4.2.3.6
4.2.4.5
Bukti adanya media komunikasi yang 1.2.3.6
disediakan

rekam bukti adanya komunikasi

masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pengelola dan/atau pelaksana :

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen 4.2.3.3

dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan
program kegiatan UKM dengan masyarakat

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK 8.1.1.1
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya 8.1.2.1
termasuk kebijakan pelayanan di luar jam
kerja)
8.1.2.5
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi : sputum, darah, dll)

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya 8.1.2.7

termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan APD)
8,1,2,6

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu 8.1.3.1

penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito 8.1.3.2
Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan
hasil lab kritis

8.1.5.1
Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia esensial dan bahan
8.1.5.2
lain yang harus tersedia

Kebijakan pelayanan lab memuat juga

tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
8.1.6.1
Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
8.1.7.1
Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan
tentang pengendalian mutu laboratorium

Kebijakan pelayanan lab didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan
 pembuangan bahan berbahaya

SOP pemeriksaan laboratorium yang 1.2.5.10 2.3.11.3 8.1.2.6

berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi 1.2.5.10 8.1.2.7
petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, 1.2.5.10 8.1.2.8
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat 1.2.5.10 8.1.2.8
pelindung diri
SOP tentang penanganan dan pembuangan 1.2.5.10 8.1.8.4
bahan berbahaya
Pedoman
Panduan Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan 8.1.1.1
laboratorium

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, 8.1.5.4

bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kerangka acuan/rencana program 8.1.8.1
keselamatan/keamanan laboratorium
Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan 8.1.1.1
laboratorium
SOP SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
SOP penerapan manajemen risiko 8.1.8.5
laboratorium,
SOP pemeriksaan laboratorium, termask 8.1.1.1
sputum, darah, 8.1.2.2
8.1.2.6

SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan 8.1.2.1

spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan 8.1.2.4
hasil lab
 SOP pelayanan di luar jam kerja 8.1.2.5
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil 8.1.3.2
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab
kritis)
SOP pelaporan hasil pemeriksaan 8.1.4.4
laboratorium yang kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab kritis pada
rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan 8.1.4.2
laboratorium yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
SOP monitoring pelaksanaan prosedur 8.1.4.5
penyampaian hasil laboratorium kritis
SOP penyediaan reagensia juga memuat 8.1.5.5
pelabelan reagensia
SOP evaluasi terhadap rentang nilai 8.1.6.4
SOP pelaporan program keselamatan 8.1.8.3
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien 8.1.8.3
di laboratorium,
SOP orientasi prosedur dan praktik 8.1.8.6
keselamatan/keamanan kerja,
Kegiatan
Penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium tepat waktu
Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
Penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan kerangka waktu
yang ditetapkan
Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab
 Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri praktisi
klinis untuk membahas nilai kritis dalam
pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan
hasil lab kritis
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan 8.1.4.3
pelaksanaan TBK
Monitoring pelaksanaan prosedur
penyampaian hasil laboratorium yang kritis
Penyimpanan dan distribusi reagensia
Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan
penyimpanan reagensia
Pelabelan reagensia 8.1.5.5
Mewajibkan lab yang bekerja sama (lab
luar)untuk mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
Dilaksanakan pemantapan mutu eksternal 8.1.7.5
(PME) terhadap pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
Dok lain/
Rekam keg
Penyusunan program mutu dan keselamatan 3.1.1.3 8.1.8.2
laboratorium termasuk didalamnya
manajemen risiko (yang merupakan bagian
dari program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)

Brosur 8.1.1.1

Jadwal pelaksanaan pelayanan lab 8.1.1.1

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap 8.1.2.4
jadual dan tindak lanjutnya

Evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil lab

Bukti tindak lanjut evaluasi 8.1.2.4
Form hasil pemeriksaan laboratorium 8.1.3.3
(dengan nilai normal)

Form laporan hasil pemeriksaan 8.1.6.2

laboratorium dengan rentang nilai
8.1.6.3
Hasil pemantauan pelaporan hasil 8.1.3.3
pemeriksaan laboratorium

Laporan hasil pemeriksaan laboratorium 8.1.7.3

luar
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas 8.1.4.1
hasil lab kritis dan pelaporannya
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis 8.1.4.4
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab 8.1.4.5
kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Bukti peletakan reagen sesuai dgn prosedur 8.1.5.3
Chek list monitoring dan evaluasi 8.1.5.4
ketersediaan dan penyimpanan reagensia

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan

tindak lanjut

Kelengkapan pelabelan reagensia sesuai 8.1.5.5

prosedur
Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut 8.1.6.4
Program mutu puskesmas dan Keselamatan 3.1.1.3 8.1.8.2
Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan
laboratorium
 bukti pelaksanaan manajemen risiko: 8.1.8.5
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko

Formulir FMEA

bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8.6

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan pelayanan farmasi, yang didalamnya 8.2.1.1
memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat.

SK Penanggung jawab pelayanan obat 8.2.1.3

Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya 8.2.1.4

memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan
obat.

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya 8.2.1.5

memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya 8.2.2.1

memuat ketentuan tentang petugas yang berhak
memberi resep

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya 8.2.2.2

memuat tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramsi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang petugas yang diberi 8.2.2.3
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus

Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan 8.2.2.4

tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat.

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya

memuat tentang larangan memberikan obat 8.2.2.5
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya

memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan narkotika. 8.2.2.7
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat. 8.2.2.8
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat
8.2.3.1
Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat
penanganan obat yang kadaluwarsa
8.2.3.7
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang pencatatan, 8.2.4.3
pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD.
 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden kesalahan pemberian obat 8.2.5.3

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat

ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. 8.2.6.1

Pedoman Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan 8.2.2.9

psikotropika dan narkotika
Panduan Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya 8.2.1.1
memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat.

KA
SOP SOP penilaian dan pengendalian penyediaan 1.2.5.10 8.2.1.1
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat 1.2.5.10 8.2.1.2
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin 1.2.5.10 8.2.1.4
ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap 8.2.1.7
formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan 8.2.1.8
formularium
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 8.2.2.4
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat 8.2.2.5
kedaluwarsa
SOP peresepan psikotropika dan narkotika 8.2.2.7
 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh 8.2.2.8
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan 8.2.2.9
psikotropika dan narkotika
SOP penyimpanan obat
SOP pelabelan obat 8.2.3.3
SOP pemberian informasi penggunaan obat yang 8.2.3.4
memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien
SOP pemberian informasi tentang penggunaan 8.2.3.5
obat memuat tentang pemberian informasi efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3.6
termasuk didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat di rumah
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak 8.2.3.7
SOP pelaporan efek samping obat 8.2.4.1
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek 8.2.4.3
samping obat, KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD 8.2.4.4
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan 8.2.5.1
pemberian obat dan KNC
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit 8.2.6.1
kerja.
SOP penyimpanan obat emergensi di unit 8.2.6.2
pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di 8.2.6.3
unit kerja

Kegiatan Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat 8.2.3.1

dibandingkan formularium
Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium

Pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan

dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO
Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP 8.2.3.2
Pelabelan obat sesuai SOP (mencakup nama, 8.2.3.3
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pemberian informasi penggunaan obat kepada
pasien
Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan
obat tentang efek samping dan efek yang tidak
diharapkan
Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai
dengan kebijakan dan SOP
Pendokumentasian efek samping obat ke dalam
rekam medik
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian
efek samping obat, KTD dan tindaklanjut
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC sesuai waktu yang ditentukan/tepat
waktu
Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika
terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
Pelaksanaan monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja
Penyusunan program keamanan dan keselamatan
radiasi yang merupakan bagian dari program mutu
 puskesmas dan keselamatan pasien
Dok lain/ Formularium obat 8.2.1.6
Rekam
keg
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat 8.2.1.7
terhadap formularium
Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan 8.2.1.8
formularium
Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap 8.2.2.6
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Label obat 8.2.3.3

Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan 8.2.3.8

pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)
Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis 8.2.4.2
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat 8.2.4.4
dan KTD
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5.2
Laporan dan bukti perbaikan pengelolaan dan 8.2.5.4
pelayanan obat jika terjadi kesalahan pemberian
obat dan KNC
Daftar obat emergensi di unit pelayanan 8.2.6.1
Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan 8.2.6.3
obat emergensi di unit kerja
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang 8.3.1.1
didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan)

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP 8.3.2.3

pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku

SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan 8.2.3.4

infeksius dan berbahaya

Pedoman Dokumen eksternal:Peraturan perundangan 8.3.1.1

tentang pelayanan radiodiagnostik 8.3.2.3
Panduan Panduan Program keamanan dan keselamatan 8.3.2.2
radiasi
KA Kerangka acuan program pengamanan radiasi 8.3.2.1
Kerangka acuan program orientasi pelayanan
radiodiagnostik 8.3.2.6
SOP SOP pelayanan radiodiagnostik sesuai dengan 1.2.5.10 8.3.1.2
jenis pelayanan yang disediakan
SOP pengamanan radiasi 1.2.5.10 8.3.2.1

SOP manajemen risiko pelayanan 1.2.5.10 8.3.2.5

radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
SOP program orientasi 1.2.5.10 8.3.2.6
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 8.3.2.7
berbahaya
Kegiatan Pelaksanaan kebijakan dan SOP pelayanan
radiodiagnostik sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan. Monitoring kepatuhan terhadap
SOP pelayanan radiodiagnostik
Penyusunan program keamanan dan keselamatan
radiasi.
Pelaksanaan program dan SOP pengamanan
radiasi
Pelaksanaan program pendidikan jika ada
prosedur baru ataupun bahan berbahaya

Dok Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh

lain/rekam peraturan perundangan
kegiatan
Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi 8.3.2.1
Bukti penerapan manajemen risiko di pelayanan 8.3.2.5
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan orientasi, evaluasi dan tindak 8.3.2.6
lanjut
bukti pelaksanaan pendidikan untuk prosedur 8.3.2.7
baru dan bahan berbahaya, evaluasi, dan tindak
lanjut
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK Rencana Lima Tahunan, 1.1.4.1
1.3.1.4
Penetapan tahapan untuk mencapai target
yang ditetapkan yang dituangkan dalam
rencana puskesmas rencana lima tahunan
maupun rencana tahuna dengan
pentahapan yang jelas

RUK Puskesmas dengan kejelasan 1.1.4.4 5.2.1.1

kegiatan tiap UKM 5.2.1.3

merupakan rencana terintegrasi

RUK dan RPK Puskesmas merupakan 1.1.4.5

rencana terintegrasi dan aada
kesesesuaian dengan rencana lima
tahunan

RUK yang memuat data dan analisis 1.3.2.4

penilaian kinerja
RPK yang bersumber dari APBN, APBD, 1.1.4.2 5.2.1.2
swasta, dan swadaya masyarakat, 5.2.1.3
kejelasan kegiatan tiap UKM 5.2.2.4

merupakan rencana terintegrasi

 1.1.4.4
RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dan aada kesesesuaian dengan 1.1.4.5
rencana lima tahunan

Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM. 4.1.1.7

Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal

kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi. 5.1.4.4
Pedoman
Panduan
KA KA Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal 5.1.4.4
kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi 5.2.1.4
tujuan, tahapan, pelaksanaan kegiatan, 5.2.1.5
penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sector terkait di minlok
SOP Perubahan rencana kegiatan 1.2.5.10 5.2.1.5
Kegiatan Minilokakarya perencanaan untuk 2.3.15.1
penyusunan program dan anggaran
yang diikuti oleh penanggung jawab
dan pelaksana

Identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan, perubahan regulasi, dsb.
Pelaksanaan monitoring,
Rapat pembahasan, penyesuaian
rencana kegiatan berdsr hsl
monitoring, kebutuhan masyarakat,
perubahan regulasi oleh Kapus dgn
lintas program/sektor
Dok lain/ Bukti pelaksanaan minilokakarya 2.3.15.1
Rekam keg perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran
Bukti pelaksanaan minilokakarya 2.3.15.1
perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran

hasil evaluasi tentang metode dan 4.2.3.2

teknologi dalam pelaksanaan program,
dan tindak lanjutnya

Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait 4.1.3.1

dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari
Kemenkes., dsb.

Hasil identifikasi masalah, perubahan 5.2.3.6

regulas

Dokumentasi proses dan hasil 5.2.3.7

pembahasan perubahan rencana kegiatan
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK Monitoring dan Penilaian Kinerja 1.3.1.3 2.3.7.2 3.1.6.1 4.3.1.1. 5.5.2.1 6.1.5.1 9.1.1.2
1.1.5.2 2.3.12.1
1. Indikator-indikator yang digunakan
untuk penilaian mutu dan kinerja
2. Indikator prioritas untuk monitoring
dan penilaian kinerja
3. Kapus melaksanakan monitoring pada
saat minilokakarta, sedangkan PJ
melaksanakan monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan pada
pertemuan-pertemuan di masing-
masing unit kerja
4. Wajib medokumentasikan kegiatan
perbaikan kinerja

Panduan
Kerangka acuan tentang penilaian 2.3.9.1 5.6.3.2
kinerja Penanggung jawab program
dan Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas (via
pertemuan, dll)
SOP SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan 1.2.5.10 2.3.7.2 5.5.3.2 8.7.2.1
Penanggung jawab 1.3.1.1 2.3.9.1 5.5.3.4

SOP tentang penilaian kinerja yang 2.3.6.4

mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai
 Puskesmas
SOP pertemuan penilaian kinerja 1.2.5.10 5.6.3.2
SOP pendokumentasian kegiatan 1.2.5.10 6.1.5.1
perbaikan kinerja
SOP monitoring pelaksanaan kegiatan 1.2.5.10 5.2.3.2
SOP monitoring kesesuaian proses 1.2.5.10 5.5.2.2
pelaksanaan program kegiatan dengan 5.6.1.1
SOP
SOP Pembahasan hasil monitoring 1.2.5.10 5.2.3.3
5.5.2.2
SOP tindakan korektif. 1.2.5.10 3.1.6.3
SOP tindakan preventif. 1.1.5.1 3.1.6.4
1.2.5.10
Kegiatan Sosialisasi kebijakan dan prosedur 5.5.2.3
evaluasi kinerja kepada penanggung
jawab UKM
Pengumpulan data indikator 3.1.4.1 6.1.2.2
mutu/kinerja baik manajerial, ukm dan 3.1.6.1
ukp
Analisis data kinerja dan tindak lanjut 1.3.1.2 2.3.7.2 4.2.5.1
terhadap hasil analisis data kinerja 1.3.2.1 4.2.5.2
1.3.2.2
Monitoring oleh kepala Puskesmas 1.1.5.3 5.6.2.5
dilakukan pada pertemuan lokakarya
tingkat puskesmas, sedang monitoring 1.2.5.5
oleh penanggung jawab dilakukan pada
pertemuan-pertemuan pada masing-
masing unit kerja
Monitoring kesesuaian pelaksanaan 5.6.1.1
kegiatan dengan prosedur
Tindak lanjut terhadap masalah dalam 1.3.1.2 2.3.7.2 3.16.2 4.2.5.4
bentuk koreksi, dan tindakan korektif 3.1.6.5
 terhadap masalah yang terjadi.
Adanya upaya antisipatif untuk
menganalisis kemungkinan terjadinya
masalah potensial yang ditindak lanjuti
dengan tindakan preventif , maupun
inovatif

Revisi rencana dilakukan pada saat 1.1.5.4

lokakarya pembahasan hasil monitoring
Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur 5.5.2.5
monitoring setiap tahun
Dok lain/ Bukti dilaksanakannya Evaluasi terhadap 4.2.5.5
Rekam keg tindak lanjut perbaikan
SK Kepala Dinas Kesehatan 1.1.5.2 3.1.6.1 4.3.1.1
Kabupaten/Kota tentang indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM
instrumen tentang penilaian kinerja 2.3.9.1 8.7.2.1
Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja 2.3.6.4 6.1.2.2 8.7.2.1
Catatan: 6.1.2..3
Form penilaian kinerja dapat juga
ditambahkan kolom capaian kinerja
dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai
Jadwal monitoring 5.2.3.2
 5.5.5.2
Bukti keterlibatan penanggung jawab 2.3.15.1 5.2.3.1 6.1.2.2
UKM dan UKP dalam monitoring dan 5.2.3.2 6.1.2.3
evaluasi kegiatan, capaian kinerja dan 5.5.2.1
penggunaan anggaran 5.5.2.4
5.6.2.2
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis 8.7.2.3
dalam kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti pelaksanaan pengumpulan data 1.3.1.2 3.1.4.1 4.3.1.2 5.5.3.4 6.1.2.2 8.7.2.1 9.1.1.3
kinerja, analisis, dan tindak lanjut 1.3.1.3 3.1.5.3 4.3.1.3 6.1.2.3 8.7.2.3 9.1.1.4
3.1.6.1 4.3.1.4 6.1.2.4
Hasil pembandingkan data kinerja 1.3.2.2 2.3.9.1 4.3.1.5 6.1.2.5
terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan 2.3.9.3 5.2.3.3
tindak lanjutnya (pembahasan, rekomendasi) 5.6.2.5 9.1.1.1
Revisi rencana berdasarkan hasil 1.1.5.4 5.2.3.4
monitoring

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja

Bukti pelaksanaan perbaikan (korektif dan 1.3.1.5 2.3.7.2 3.1.6.2 4.3.1.4 5.6.2.3 6.1.1.1
preventif) berdasarkan evaluasi kinerja 1.3.2.1 2.3.9.1 3.1.6.5 6.1.2.4 9.1.1.1
maupun masukan masyarakat 1.3.2.3 6.1.2.5
6.1.5.2
Hasil penilaian kinerja dan 1.3.2.1 5.6.2.4 6.1.5.3 9.1.1.3
distribusisosialisasi hasil penilaian kinerja 5.6.3.3
pada pihak-pihak terkait
1.3.2.5 2.3.9.3
Laporan penilaian kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan 5.5.2.5
 prosedur monitoring /evaluasi 5.5.3.5
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut 5.6.1.2
dan bukti tindak lanjut hasil monitoring 5.6.1.3
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan
prosedur

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan pembinaan, komunikasi, dan 2.3.10.3 5.4.2.1
koordinasi program

Kebijakan pelaksanaan lokakarya 3.1.5.1

Pedoman
Panduan
KA Kerangka acuan minilokakarya puskesmas 1.2.5.1
untuk koordinasi dan integrasi 1.2.5.9
penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan
Kerangka acuan masing-masing program 5.1.4.6
memuat peran lintas program dan lintas
sector terkait 5.4.1.4
SOP pembinaan, komunikasi, dan 1.2.5.10 2.3.10.3
koordinasi
SOP SOP minilokakarya puskesmas untuk 1.2.5.1 3.1.5.1
koordinasi dan integrasi penyelenggaraan 1.2.5.9
program dan penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.10
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil 1.2.5.10 2.3.10.4
 evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut.
SOP pembinaan, komunikasi, dan 1.2.5.10 2.3.10.3 5.4.2.1
koordinasi dan mekanismenya

Kegiatan Mini lokakarya Lintas program, lintas 1.2.5.1 5.1.4.5

sektor.
Pelaksanaan minilokakarya sebagai 2.3.10.3 6.1.3.1
ajang komunikasi dan koordinasi.
Mekanisme lain untuk komunikasi dan
koordinasi dapat dilakukan dengan
memanfaatkan tehnologi informasi
Evaluasi peran pihak terkait dalam 2.3.10.4 5.1.4.7
penyelenggaraan upaya puskesmas
(dapat dilakukan pada saat rapat
evaluasi kinerja tahunan)
Identifikasi jaringan dan jejaring 2.3.14.1 5.4.4.1
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
di wilayah kerja dan peran masing- 5.4.4.2
masing utk tiap program pusk 5.4.4.3
Penyusunan Program pembinaan 2.3.14.2 6.1.3.3
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan (identifikasi jejaring dan 2.3.14.3
jaringan dan penyusunan – rencana
perbaikan program dilakukan dalam
pertemuan kepala puskesmas dengan
penanggung jawab dan pelaksana
dalam forum lokakarya mini
Perencanaan Program pembinaan 2.3.14.2
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
 kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan
(perencanaan program pembinaan bisa
terintegrasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Dok lain/ Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas 1.2.5.1 5.1.4.5 6.1.3.1
Rekam keg sector dan lintas program 5.4.1.5

Bukti komunikasi /koordinasi lintas 5.4.2.2 6.1.3.4

program dan lintas sector (perencanaan – 5.4.2.3 6.1.4.3
perbaikan kinerja 6.1.4.4

Hasil lokakarya mini lintas program 2.3.10.1 4.1.3.3

dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
Bukti identifikasi peran masing-masing 2.3.10.2
pihak terkait
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait 2.3.10.4
dalam upaya puskesmas

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut 5.1.4.7

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi 5.4.2.4
lintas program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan lokakarya mini 3.1.3.2

untuk mengidentifikasi pihak terkait
dan peran mereka dalam peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas
Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas 2.3.14.1
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan 2.3.14.3 6.1.3.2
 jaringan dan jejaring dan pelaporan 2.3.14.5
termsk saran inovatif dari lintas
program dan sektor
Rekam kegiatan evaluasi dan bukti 2.3.14.4
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan 4.1.3.5 6.1.1.5
komunikasi hasil-hasil program inovasi

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal. (komunikasi
internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)

Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP komunikasi internal : 1.2.5.10 2.3.12.2
- Lokmin
- Pengarahan
- Pembinaan
- Sms, dll
- WA
Kegiatan
 Dok lain/ Dokumentasi pelaksanaan komunikasi 2.3.12.3
Rekam internal dan bahasan yang dibahas 2.3.12.4
keg
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil 2.3.12.5
komunikasi internal

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan Kepala Puskesmas tentang 2.3.13.2
penerapan pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya puskesmas.

Pedoman
Panduan Panduan manajemen risiko 2.3.13.2
KA
SOP
Kegiatan Pertemuan untuk melakukan kajian dampak 2.3.13.1
kegiatan puskesmas thd lingkungan dan
tindak lanjut untuk
meminimalkan/mencegah adanya risiko thd
 lingkungan
Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian 2.3.13.3
dampak negative thd lingkungan
Kegiatan untuk identifikasi, kajian, tindak lanjut 1.2.5.3
masalah-masalah spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas
Kegiatan untuk mengidentifikasi, kajian, tindak 1.2.5.4
lanjut masalah-masalah potensial yang mungkin
terjadi dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas 5.1.5.6
melaporkan kepada ka.puskesmas kalau ada
Kejadian tidak diharapkan akibat risiko.

Dok lain/ Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas 2.3.13.1

Rekam keg terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: 2.3.13.2 5.1.5.1
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan 5.1.5.2
risiko

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 2.3.13.3 5.1.5.3

ganggung/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya (rencana pencegahan
dan minimalisasi resiko)

Bukti pelaksanaan manajemen resiko kajian masalah 1.2.5.3 5.1.5.4

dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya 5.1.5.5
perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus
PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
1.2.5.4
masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
 Bukti pelaporan ke Ka Pus dan tindak lanjut 5.1.5.6

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK Kepala Puskesmas tentang 2.5.1.1
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Kebijakan dan SOP monitoring kinerja 2.5.2.2
pihak ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring kinerja
pihak ketiga
Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 1.2.5.10 2.5.2.2
Instrumen monitoring dan evaluasi, dan
hasil monitoring kinerja pihak ketiga
Kegiatan Monitoring kinerja pihak ketiga
Tindak lanjut terhadap hasil monitoring
 dan evaluasi pihak ketiga

Dok lain/ Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama 2.5.1.2

Rekam keg dengan pihak ketiga 2.5.1.3
Kejelasan indikator dan standar kinerja 2.5.2.1
pada dokumen kontrak
Bukti pelaksanaan monitoring kienrja 2.5.2.2
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.3

6.1.1.1 bukti inovasi UKM

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK Kebijakan kajibanding 3.1.7.1

Pedoman
Panduan
KA Kerangka acuan kaji banding 3.1.7.1
SOP SOP kajibanding 1.2.5.10 3.1.7.1
Kegiatan Penyusunan rencana kaji banding oleh 3.1.7.1
kepala Puskesmas dan
 Penanggungjawab upaya puskesmas
Penyusunan rencana kaji banding oleh 3.1.7.2
kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab upaya puskesmas
Pelaksanaan kaji banding 3.1.7.3
Analisis hasil kaji banding 3.1.7.4
Penyusunan rencana tindak lanjut kaji 3.1.7.5
banding
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding 3.1.7.6
Pelaksanaan evaluasi terhadap 3.1.7.7
pelaksanaan kegiatan kaji banding
Dok lain/ Rencana kaji banding 3.1.7.1 6.1.6.1
Rekam
keg
Instrumen kaji banding 3.1.7.2 6.1.6.2
Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja 3.1.7.3 6.1.6.3
Bukti analisis hasil kaji banding 3.1.7.4
Rencana tindak lanjut/perbaikan 3.1.7.5 6.1.6.4
berdasar kaji banding
Bukti tindak lanjut /pelaksanaan 3.1.7.6
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kaji banding

Hasil evaluasi dan tindak lanjut 3.1.7.7 6.1.6.6

terhadap pelaksanaan kegiatan kaji
banding,

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah 6.1.6.7

kegiatan kaji banding
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari 7.1.1.1
pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan)

Dalam kebijakan pelayanan klinis agar 7.2.1.4

tercantum keharusan praktisi klinis untuk
tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.

Dalam kebijakan pelayanan klinis 7.2.2.3

didalamnya harus ada kebijakan
koordinasi dan komunikasi antar praktisi
klinis)

Dalam SK Ka Puskesmas tentang 7.3.1.2

kebijakan pelayanan klinis memuat :”jika
diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”

Kebijakan pelayanan klinis 7.4.1.1

memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan.
. 8.7.1.3
SK Pembentukan tim kredensial tenaga
klinis,

8.7.4.2
SK tentang pemberian kewenangan
khusus jika tidak tersedia tenaga
 kesehatan yang memenuhai persyaratan

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan 8.7.4.1

klinis dan kewenangan klinis
Pedoman Pedoman Triase 7.2.3.1
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri 9.1.2.1
dan rekan (self evaluation, peer review)
terhadap perilaku petugas klinis
Panduan
KA
SOP SOP Pendaftaran 1.2.5.10 7.1.1.1
SOP identifikasi pasien 1.2.5.10 7.1.1.7
SOP penyampaian informasi 1.2.5.10 7.1.2.3
SOP koordinasi dan komunikasi antara 1.2.5.10 7.1.2.7
pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
SOP alur pelayanan pasien 1.2.5.10 7.1.4.1
7.1.4.2
SOP pengkajian awal klinis (screening) 1.2.5.10 7.2.1.1
(meliputi anamesis/alloanamnesis, 1.2.5.10
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

SOP pengkajian mencerminkan 1.2.5.10

pencegahan pengulangan yang tidak 7.2.1.4
perlu

SOP kajian awal yang memuat informasi

apa saja yang harus diperoleh selama 1.2.5.10 7.2.2.1
proses pengkajian
SOP pelayanan medis 1.2.5.10 7.2.1.3
SOP asuhan keperawatan 1.2.5.10 7.2.1.3
SOP koordinasi dan komunikasi tentang 1.2.5.10 7.2.2.3
informasi kajian kepada petugas/unit
terkait

SOP Triase 1.2.5.10 7.2.3.1

SOP penangan kasus yang membutuhkan 1.2.5.10 7.3.1.2
penanganan secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home
care)
SOP rujukan pasien emergensi (yang 1.2.5.10 7.2.3.4
memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)

SOP penyusunan rencana layanan medis. 1.2.5.10 7.4.1.1

SOP audit klinis 1.2.5.10 7.4.1.3

SOP penyusunan rencana layanan 1.2.5.10 7.4.1.1
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
SOP kredensial 8.7.1.3
SOP peningkatan kompetensi 8.7.1.4
SPO penilaian (kredensial) pengetahuan 8.7.4.3
dan keterampilan bagi petugas yang
diberi kewenangan khusus
SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap 8.7.4.4
pelaksanaan uraian tugas dan
 kewenangan klinis
Kegiatan Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
prosedur pendaftaran
Sosialisasi prosedur pendaftaran pada
pasien. Penyediaan media informasi
pendaftaran
Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien.
Evaluasi pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis, dan layanan terpadu
evaluasi terhadap penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
Proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran. Evauasi terhadap tanggapan
petugas akan permintaan infromasi
Proses pendaftaran pasien dilakukan 7.1.3.6
dengan ramah, responsive, efisien
Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain 7.1.4.4
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
rujuakn konsultatif)
monitoring kepatuhan pada SOP 7.2.1.3
Klinis/standar asuhan klinis
Pertemuan kesepakatan praktisi klinis
(dokter, perawat, bidan, praktisi
kesehatan lain) untuk menyusun form
rekam medis (menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam rekam
medis)
Pelatihan triase untuk petugas IGD 7.2.3.2
(dokter dan perawat yang melayani
 mempunyai kompetensi yang
dipersyaratkan untuk melayani di unit
gawat darurat
Melaksanakan triase pada pelayanan 7.2.3.1
gawat darurat
Prioritas pasien dilakukans esuai dengan 7.2.3.3
triase
Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum 7.2.3.4
dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi tujuan rujukan
Pelaksanaan kajian oleh tenaga 7.3.1.1
profesional sesuai persyaratan
Dok lain/ bagan alur pendaftaran 7.1.1.2
Rekam
keg

Bukti Sosialisasi SOP pendaftaran pada 7.1.1.3

petugas
Bukti Sosialisasi SOP alur pelayanan
pasien

Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

terhadap prosedur pendaftaran
Bukti sosialisasi prosedur pendaftaran 7.1.1.4
pada pasien. Penyediaan media informasi
pendaftaran
Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan 7.4.1.2
klinis, dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis, dan layanan terpadu
Media informasi tentang pendaftaran di 7.1.2.1
tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian 7.1.2.2
informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi pemahaman petugas 7.1.4.1
tentang alur pelayanan
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan 7.1.2.3
informasi tentang sarana pelayanan, 7.1.4.5
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas
Logbook (catatan) tanggapan petugas 7.1.2.4
ketika diminta informasi oleh pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan
petugas atas permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas 7.1.2.5
rujukan, MOU dengan tempat rujukan

Ketersediaan informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 7.1.2.6
Perjanjian kerja sama dengan sarana 7.1.4.4
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif
Catatan rekam medis menunjukkan tidak 7.2.1.4
adanya pengulangan yang tidak perlu.
(bukti evaluasi/audit rekam medis untuk
menganalisis adanya pengulangan yang
tidak perlu)

Isi rekam medis meliputi informasi untuk 7.2.2.2

kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian profesi kesehatan lain

Koordinasi dan komunikasi dalam 7.2.2.3

pelayanan tercatat dalam rekam medis
 Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi 7.3.1.1
klinis yang melakukan pada rekam medis
Bukti pelaksanaan pertemuan dan 7.2.2.1
kesepakatan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti 7.2.3.2 8.7.1.4
sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis 7.4.1.3
dengan rencana terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil 7.4.1.4
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan 7.4.1.5
tindak lanjut evaluasi/audit klinis
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti 8.7.1.3
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis 8.7.4.2
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) 8.7.4.3
pengetahuan dan keterampilan bagi petugas
yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap 8.7.4.4
pelaksanaan uraian tugas dan
kewenangan klinis

No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX

1 SK SK tentang standarisasi kode klasifikasi 8.4.1.1
diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang pembakuan singkatan
8.4.1.3
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya berisi tentang ketentuan akses 8.4.2.1
terhadap rekam medis,

Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam

memberikan hak akses:tingkat keamanan,
8.4.2.4
dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK
harus ditetapkan pembatasan-pembatasan
akses kepada petugas maupun karyasiswa
(jika ada). Jika menggunakan tehnologi
informasi maka harus ada pembatasan
akses sesuai dengan level manajerial
maupun tugas dalam pelayanan

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang 8.4.3.1

didalamnya berisi ketentuan tentang
keharus tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara identifikasi
yang relative tidak berubah)

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya berisi tentang sistem 8.4.3.2
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi 8.4.3.3
rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang

didalamnya terdapat ketentuan tentang 8.4.4.1
isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Pedoman Dokumen Eksternal: Klasifikasi 8.4.1.1
diagnosis
Dokumen eksternal Standar pelayanan 8.4.1.3
rekam medis
Panduan
KA
SOP SOP tentang akses terhadap rekam medis 8.4.2.1
SOP penyimpanan rekam medis 8.4.3.3
SOP penilaian kelengkapan dan 8.4.4.2
ketepatan isi rekam medis

Kegiatan Pemberian akses terhadap rekam medis 8.4.2.2

sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis 8.4.2.3
sesuai kebijakan dan prosedur
Tiap pasien mempunyai rekam medis.
Proses identifikasi pasien
Pemrosesan rekam medis sesuai dengan
kebijakan
Dok lain/ Standarisasi kode klasifikasi diagnosis 8.4.1.2
Rekam dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi
keg diagnosis
bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan 8.4.4.2
tindak lanjut penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan 8.4.4.3
rekam medis
No Regulasi Tentang I II III IV V VI VII VIII IX
1 SK Kebijakan tentang penerapan manajemen 9.1.1.6
risiko klinis
SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

Pedoman
Panduan
KA
SOP SOP penanganan : 9.1.1.6
KTD
KTC
KPC
KNC

Kegiatan Pelaporan terjadinya insiden keselamatan

pasien dan tindak lanjutnya baik dalam
bentuk RCA atau investigasi sederhana
sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian
Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi
KTD, KPC, KNC
Pelaksanaan manajemen risiko klinis di
 Puskesmas: identifikasi risiko yang
mungkin terjadi dalam pelayanan klinis,
penyusunan risk register, dan
pelaksanaan FMEA pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan

Dok lain/ Bukti identifikasi, dokumentasi dan 9.1.1.5

Rekam pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, 9.1.1.7
keg analisis dan tindak lanjutnya

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan 9.1.1.8

tindak lanjut risiko pelayanan klinis 9.1.1.9
(minimal dilakukan FMEA untuk satu 9.1.1.10
kasus)

Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap

insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan