Portofolio

Nama Peserta: dr. Vellysia Arlen Lindo

Nama Wahana: RS Prof.Dr. V.L. Ratumbuysang Manado

Topik: Herpes Zoster

Tanggal (kasus): 27 Januari 2014

Nama Pasien: Ny. RM

Tanggal Presentasi: 20 Februari 2015 Nama Pendamping: dr. Janny I. Adam

Tempat Presentasi: RS Prof.Dr. V.L. Ratumbuysang Manado

Obyekti f Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnosti k Manajemen Masalah Isti mewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 41 tahun, Lepuh-lepuh bergerombol pada tangan kanan sejak 3 hari yang lalu.

Tujuan: mencari dan mengatasi penyebab, mencegah terjadinya infeksi sekunder, memberikan edukasi tentang higiene pribadi dan
lingkungan, Pasien dilarang berdekatan dengan anak ataupun orang dewasa yang belum menderita varisela sebelumnya.

1
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Tn WJ, 41 tahun Nomor Registrasi: -

Nama RS: RS Prof.Dr. V.L. Ratumbuysang Manado Telp: - Terdaftar sejak: 27 Februari 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis:
Herpes Zoster
Gambaran Klinis:
Lepuh - lepuh pada tangan dialami pasien kira-kira 3 hari yang lalu. Awalnya timbul lepuh beberapa buah dan kulit yang kemerahan pada lengan kanan
bawah dan menjalar ke lengan atas, dada dan punggung kanan. Semakin hari lepuh semakin banyak dan bergerombol sepanjang lengan kanan pasien. Lepuh
tersebut dikatakan terasa nyeri dan gatal

2. Riwayat Pengobatan:
Belum ada

3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Pasien pernah menderita cacar air saat pasien masih kecil, tetapi pasien lupa umur berapa. Riwayat penyakit kulit lainnya tidak ada

4. Riwayat keluarga:
Saat ini tidak ada keluarga yang dapat dihubungi

5. Riwayat pekerjaan:
Pasien tidak bekerja

2
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN):
Pasien merupakan pasien jiwa yang memiliki tugas harian untuk membersihkan bangsal. Pasien tidur bersama pasien-pasien lain yang ada di bangsal.
Menurut perawat tidak ada pasien lain yang menderita penyakit serupa. Terakhir pasien pulang desember 2014 . Pembiayaan pasien dengan jaminan BPJS.

7. Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Kompos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 72 kali/menit
 Pernafasan : 18 kali/menit
 Suhu : 36,8

Status Dermatologis

Pada regio antebracialis – bracialis dextra, thorakalis anterior posterior dextra , terdapat vesikel multipel bergerombol yang tersebar secara dermatomal, dengan
ukuran lentikular, terletak di atas kulit yang eritematosa. Pada palpasi teraba kulit yang hangat, vesikel teraba lunak dengan permukaan yang licin.

3
Daftar Pustaka:
1. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes Zoster. N. Engl. J. Med. 2002;347(5):340–6.

2. Konsil Kedokteran Indonesia. Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) 2012. Jakarta; 2012.

3. Handoko R. Penyakit virus. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia;

4. Daili ESS, Menaldi SL, Wisnu IM, editors. Penyakit kulit yang umum di indonesia: sebuah panduan bergambar. Jakarta: Medical Multimedia Indonesia;

5. Federal Bureau of Prisons. Management of varicella zoster virus infections [Internet]. Available from: http://www.bop.gov/news/PDFs/varicella.pdf

6. Schmader K, Studenski S, MacMillan J, Grufferman S, Cohen HJ. Are stressful life events risk factors for herpes zoster? J. Am. Geriatr. Soc. 1990
Nov;38(11):1188–94

Hasil Pembelajaran:

1. Penegakkan diagnosa Herpes Zoster

2. Penatalaksanaan Herpes zoster
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang higiene pribadi dan lingkungan.
4. Edukasi kepada pasien agar ti dak berdekatan dengan anak ataupun orang dewasa yang belum menderita varisela sebelumnya

4
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. SUBYEKTIF:
Keluhan Utama : Gatal pada tangan, perut, punggung, dan kaki yang dirasakan menghebat pada malam hari.
Keluhan Tambahan : -
Lepuh - lepuh pada tangan dialami pasien kira-kira 3 hari yang lalu. Awalnya timbul lepuh beberapa buah dan kulit yang kemerahan pada lengan kanan
bawah dan menjalar ke lengan atas, dada dan punggung kanan. Semakin hari lepuh semakin banyak dan bergerombol sepanjang lengan kanan pasien. Lepuh
tersebut dikatakan merupakan sumber dari nyerinya, nyeri dirasakan bersamaan dengan timbulnya lepuh. Selain itu pada daerah lepuh terasa sedikit gatal
sehingga pasien terkadang menggaruk lepuh tersebut, dan terdapat beberapa lepuh yang pecah. Riwayat demam disangkal.

Pasien merupakan pasien jiwa di RS Ratumbuysang, yang kesehariannya mengepel, menyapu dan melakukan tugas lainnya. Terkadang pasien mandi
menggunakan sabun, tetapi sering juga tidak menggunakan sabun. Pasien mengatakan bahwa pada bulan desember, pasien pulang ke kampung halaman
dan di sana pasien merasa sangat lelah, karna hampir setiap hari pasien pergi ke rumah saudara dan kerabat untuk berkunjung. Pada tahun baru pasien
kembali ke manado dan merayakan tahun baru bersama keluarga sebelum kembali ke Rumah Sakit. Kembalinya di rumah sakit pasien langsung bekerja
seperti biasa. Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan kulit di bagian lain, tidak mengeluhkan gangguan penglihatan dan pendengaran, tidak terdapat
kelemahan untuk menggerakkan lengan.

2. OBJEKTIF:
Status Generalis
• Kesadaran : Kompos mentis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Tekanan darah : 110/70 mmHg
• Nadi : 72 kali/menit
• Pernafasan : 18 kali/menit
• Suhu : 36,8
Status Dermatologis :
Distribusi : Regional
Ad Regio : Pada regio antebracialis – bracialis dextra, thorakalis anterior posterior dextra.

5
 Efloresensi : Vesikel multipel bergerombol yang tersebar secara dermatomal, dengan ukuran lentikular, terletak di atas kulit yang eritematosa. Pada
palpasi teraba kulit yang hangat, vesikel teraba lunak dengan permukaan yang licin.

3. ASSESSMENT (Penalaran Klinis):

Definisi :
Herpes zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel unilateral oleh reaktivasi virus Varisela-zoster, sesuai dengan
dermatomanya. Virus varicella zoster bertanggung jawab untuk dua infeksi klinis utama pada manusia yaitu varisela atau chickenpox (cacar air) dan Herpes zoster.
Varisela merupakan infeksi primer yang terjadi pertama kali pada individu yang berkontak dengan virus varicella zoster. Virus varisela zoster dapat mengalami
reaktivasi, menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama Herpes zoster atau Shingles. Pada usia di bawah 45 tahun, insidens herpes zoster adalah 1 dari
1000, semakin meningkat pada usia lebih tua.

Epidemiologi :
Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan antara pria dan wanita. Angka kesakitan meningkat dengan
peningkatan usia. Diperkirakan antara 1,3-5 per 1000 orang per tahun, yaitu sejak lahir – 9 tahun : 0,74/1000 ; usia 10 – 19 tahun : 1,38/1000 ; usia 20 – 29 tahun
2,58/1000. Usia <50 tahun 2,5/1000 ; usia 60 – 79 tahun 6,5/1000 ; usia > 80 tahun 101/1000. Di amerika, herpes zoster jarang terjadi pada anak-anak dimana lebih
dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 5 % mengenai usia kurang dari 15 tahun. Di Indonesia prevalensi
herpes zoster diprediksi kecil, yakni hanya mencakup 1%. Herpes zoster sendiri meskipun bukan penyakit yang mematikan, namun dapat menggangu pasien sebab
dapat timbul rasa nyeri. Lebih lanjut lagi nyeri yang dialami saat timbul lesi kulit dapat bertahan lama, hingga berbulan-bulan lamanya sehingga dapat menggangu
kualitas hidup pasien – suatu keadaan yang disebut dengan postherpetic neuralgia. Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 10-15% kasus, komplikasi yang
terbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu rasa nyeri yang persisten setelah krusta terlepas. Komplikasi jarang terjadi pada usia dibawah 40 tahun, tetapi
hampir 1/3 kasus terjadi pada usia diatas 60 tahun. Secara umum pengobatan herpes zoster mempunyai 3 tujuan utama yaitu : mengatasi infeksi virus akut,
mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh virus herpes zoster dan mencegah timbulnya neuralgia paska herpetik.

Patogenesis :
Pada herpes zoster patogenesisnya belum semua diketahui. Selama terjadinya varicella, virus berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke
ujung saraf sensoris dan ditransportasikan secara centripetal melalui serabut sarafsensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten, latensi
ini menandakan virus dapat bertahan seumur hidup hospes, dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan
untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas. Pada saat
terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultipikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sum-sum
tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit dan akan timbul gejala klinis.
6
Gambaran Klinis dan Diagnosis :

Lesi herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran mukosa. Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal selama 2-
4 hari, yaitu sistemik (demam, pusing, malaise), dan lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). Setelah itu akan timbul eritema yang berubah menjadi vesikel
berkelompok dengan dasar kulit yang edema dan eritematosa. Vesikel tersebut berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustul dan krusta. Jika
mengandung darah disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Jika disertai dengan ulkus dengan sikatriks, menandakan infeksi sekunder.

Masa tunas dari virus ini sekitar 7-12 hari, masa aktif berupa lesi baru yang tetap timbul, berlangsung seminggu, dan masa resolusi berlangsung 1-2 minggu.
Selain gejala kulit, kelenjar getah bening regional juga dapat membesar. Penyakit ini lokalisasinya unilateral dan dermatomal sesuai persarafan. Saraf yang paling
sering terkena adalah nervus trigeminal, fasialis, otikus, C3, T3, T5, L1, dan L2. Jika terkena saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, sedangkan pada saraf pusat
sering dapat timbul gangguan motorik akibat struktur anatomisnya. Gejala khas lainnya adalah hipestesi pada daerah yang terkena.

Dermatom

7
 Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya
ke otak. Dermatom pada dada dan perut seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda, sedangkan sepanjang lengan dan kaki,
dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan.

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang
seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu.

Gambar 4 – Gambaran dermatom sensorik tubuh manusia

Komplikasi
8
Postherpetic neuralgia

Postherpetic neuralgia merupakan komplikasi herpes zoster yang paling sering terjadi. Postherpetic neuralgia terjadi sekitar 10-15 % pasien herpes zoster
dan merusak saraf trigeminal. Resiko komplikasi meningkat sejalan dengan usia. Postherpetic neuralgia didefenisikan sebagai gejala sensoris, biasanya sakit dan mati
rasa. Rasa nyeri akan menetap setelah penyakit tersebut sembuh dan dapat terjadi sebagai akibat penyembuhan yang tidak baik pada penderita usia lanjut. Nyeri ini
merupakan nyeri neuropatik yang dapat berlangsung lama bahkan menetap setelah erupsi akut herpes zoster menghilang.

Postherpetic neuralgia merupakan suatu bentuk nyeri neuropatik yang muncul oleh karena penyakit atau luka pada sistem saraf pusat atau tepi, nyeri
menetap dialami lebih dari 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster. Penyebab paling umum timbulnya peningkatan virus ialah penurunan sel imunitas yang
terkait dengan pertambahan umur. Berkurangnya imunitas di kaitkan dengan beberapa penyakit berbahaya seperti limfoma, kemoterapi atau radioterapi, infeksi HIV,
dan penggunaan obat immunesuppressan setelah operasi transplantasi organ atau untuk manajemen penyakit (seperti kortikoteroid) juga menjadi faktor risiko.

Postherpetic neuralgia dapat diklasifikasikan menjadi neuralgia herpetik akut (30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit), neuralgia herpetik subakut (30-120
hari setelah timbulnya ruam pada kulit), dan postherpetic neuralgia (di defenisikan sebagai rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada
kulit).

Postherpetic neuralgia memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri herpes zoster akut, dapat berhubungan dengan erupsi akut herpes zoster yang
disebabkan oleh replikasi jumlah virus varicella zoster yang besar dalam ganglia yang ditemukan selama masa laten. Oleh karena itu, mengakibatkan inflamasi atau
kerusakan pada serabut syaraf sensoris yang berkelanjutan, hilang dan rusaknya serabut-serabut syaraf atau impuls abnormal, serabut saraf berdiameter besar yang
berfungsi sebagai inhibitor hilang atau rusak dan mengalami kerusakan terparah. Akibatnya, impuls nyeri ke medulla spinalis meningkat sehingga pasien merasa
nyeri yang hebat.

Diagnosis

Penegakan diagnosis herpes zoster umumnya didasari gambaran klinis. Komponen utama dalam penegakan diagnosis adalah terdapatnya (1) gejala
prodromal berupa nyeri, (2) distribusi yang khas dermatomal, (3) vesikel berkelompok, atau dalam beberapa kasus ditemukan papul, (4) beberapa kelompok lesi
mengisi dermatom, terutama dimana terdapat nervus sensorik, (5) tidak ada riwayat ruam serupa pada distribusi yang sama (menyingkirkan herpes simpleks
zosteriformis), (6) nyeri dan allodinia (nyeri yang timbul dengan stimulus yang secara normal tidak menimbulkan nyeri) pada daerah ruam.

Pemeriksaan laboratorium direkomendasikan bila lesi atipikal seperti lesi rekuren, dermatom yang terlibat multipel, lesi tampak krusta kronis atau nodul
verukosa dan bila lesi pada area sakral sehingga diragukan patogennya virus varisela zoster atau herpes simpleks. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan

9
adalah PCR yang berguna pada lesi krusta, imunoflouresensi direk dari spesimen lesi vesikular, dan kultur virus yang tidak efektif karena membutuhkan waktu 1-2
minggu.

Gambar 7 – Pemeriksaan Tzanck, dengan pewarnaan wright terlihat sel giant multinuklear

Diagnosis Banding

1. Herpes simpleks (bersinonim dengan cold sore, herpes febrilis, herpes labialis, herpes gladiatorium, scrum pox, herpes genitalis) Penyebabnya satu golongan
(famili Herpesviridae). Umumnya infeksi awal HHV asimptomatik kecuali pada virus golongan VVZ yang simptomatik berupa varicella. HHV akan laten di
neuron atau sel limfoid, mengalami reaktivasi jika sisstem imun tidak adekuat. Infeksi herpes simpleks umumnya melalui kontak langsung kulit dan mukosa,
jarang yang menyebar melalui aerosol. Untuk herpes simpleks sendiri (HSV), bentuknya pada umumnya atipik berbentuk plakat eritematosa, maupun erosi
kecil. Herpes primer umumnya asimptomatik atau gejala yang tidak khas, berupa vesikel serta limfadenopati regional. Gejala prodromal berupa demam, sakit
kepala, malaise, dan mialgia yang terjadi 3-4 hari setelah lesi timbul, membaik dalam 3-4 hari kemudian. Virus HSV diklasifikasikan secara biologis menjadi
HSV-1 yang sering ditemukan di wajah dan bibir serta jarang di mukosa; serta HSV-2 yang sering bermanifestasi sebagai gingivostomatitis, vulvovaginitis,
uretritis dan cenderung ditransmisikan secara seksual. Erupsi yang berbentuk zosteriform dapat terjadi pada HSV zosteriform yang pada umumnya jarang
terjadi.

2. Angina pektoris atau penyakit reumatik, bila nyeri sebagai gejala prodrormal terdapat di daerah setinggi jantung.

Tatalaksana

10
 Tujuan penatalaksanaan herpes zoster adalah mempercepat proses penyembuhan, mengurangi keparahan dan durasi nyeri akut dan kronik, serta
mengurangi risiko komplikasi. Untuk terapi simtomatik terhadap keluhan nyeri dapat diberikan analgetik golongan NSAID seperti asam mefenamat 3 x 500mg per
hari, indometasin 3 x 25 mg per hari, atau ibuprofen 3 x 400 mg per hari. Kemudian untuk infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik. Sedangkan pemberian
antiviral sistemik direkomendasikan untuk pasien berikut:

1. Infeksi menyerang bagian kepala dan leher, terutama mata (herpes zoster oftalmikus). Bila tidak diterapi dengan baik, pasien dapat mengalami keratitis yang
akan menyebabkan penurunan tajam penglihatan dan komplikasi ocular lainnya
2. Pasien berusia lebih dari 40 tahun.
3. Herpes zoster diseminata (dermatom yang terlibat multipel) direkomendasikan pemberian antiviral intravena
4. Pasien yang imunokompromais seperti koinfeksi HIV, pasien kemoterapi, dan pasca transplantasi organ atau bone marrow. Pada pasien HIV, terapi
dilanjutkan hingga seluruh krusta hilang untuk mengurangi risiko relaps; dan
5. Pasien dengan dermatitis atopik berat

Obat antiviral yang dapat diberikan adalah asiklovir atau modifikasinya, seperti valasiklovir, famsiklovir, pensiklovir. Obat antiviral terbukti efektif bila
diberikan pada tiga hari pertama sejak munculnya lesi, efektivitas pemberian di atas 3 hari sejauh ini belum diketahui. Dosis asiklovir adalah 5 x 800mg per hari dan
umumnya diberikan selama 7-10 hari. Sediaan asiklovir pada umumnya adalah tablet 200 mg dan tablet 400 mg. Pilihan antiviral lainnya adalah valasiklovir 3 x
1000mg per hari, famsiklovir atau pensiklovir 3 x 250 mg per hari, ketiganya memiliki waktu paruh lebih panjang dari asiklovir. Obat diberikan terus bila lesi masih
tetap timbul dan dihentikan 2 hari setelah lesi baru tidak timbul lagi.

Untuk pengobatan topikal, pada lesi vesikular dapat diberikan bedak untuk pencegahan pecahnya vesikel. Bila vesikel sudah pecah dapat diberikan antibiotik
topical untuk mencegah infeksi sekunder. Bila lesi bersifat erosif dan basah dapat dilakukan kompres terbuka.

Sebagai edukasi pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan lesi agar tidak terjadi infeksi sekunder. Edukasi larangan menggaruk karena garukan dapat
menyebabkan lesi lebih sulit untuk sembuh atau terbentuk skar jaringan parut, serta berisiko terjadi infeksi sekunder. Selanjutnya pasien tetap dianjurkan mandi,
mandi dapat meredakan gatal. Untuk mengurangi gatal dapat pula menggunakan anti histamin.

Pasien dengan komplikasi neuralgia postherpetic dapat diberikan terapi kombinasi atau tunggal dengan pilihan sebagai berikut:

1. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin dengan dosis 10-25 mg per hari pada malam hari;
2. Gabapentin bila pemberian antidepresan tidak berhasil. Dosis gabapentin 100-300mg per hari;
3. Penambahan opiat kerja pendek, bila nyeri tidak tertangani dengan gabapentin atau antidepresan trisiklik saja;
4. Kapsaicin topical pada kulit yang intak (lesi telah sembuh), pemberiannya dapat menimbulkan sensasi terbakar; dan
11
 5. Lidocaine patch 5% jangka pendek.

PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam
• Ad functionam : bonam
• Ad sanationam : bonam

4. PLAN:
Diagnosis :
Herpes Zoster

1. Herpes zoster

• Edukasi: mengurangi sementara aktivitas fisik, jangan digaruk walaupun terasa sedikit gatal, hindari lenting yang pecah, jangan berdekatan dengan
anak-anak atau orang lain yang belum pernah mengalami cacar air sebelumnya. Konsumsi obat harus teratur.
• Asiklovir, 5 x 800 mg p.o selama 7 hari
• Bactroban cream 2x1 app (pada lepuh yang pecah)
• Ceterizin 10 mg 1x1
• Vit B comp 1x1
• Kontrol kembali ke dokter dalam waktu 7 hari

2. Neuralgia akibat herpes zoster

Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o jika nyeri

12