PENDAFTARAN PESERTA

KURSUS WASIT C1 NASIONAL

TAHUN 2019

NAMA ASOSIASI PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA ASOSIASI KAB/KOTA KENDAL

Dengan ini saya mengajukan pendaftaran sebagai calon peserta Kursus Wasit C1 Nasional tahun 2019 di
Semarang pada tanggal 22 – 28 September 2019, dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap : ZAINAL MUSTAGHFIRIN
(*Sesuai KTP/Passport)
2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Tinggi/Berat Badan : 175 cm / 55 kg
4. Tempat / Tanggal Lahir : Kendal, 20 Desember 1993
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Alamat Rumah : Kr. Ulu Ulu Rt.06 Rw.01 Desa Ngerjo Kec. Ringinarum
Kab. Kendal Prov Jawa Tengah 51356
9. Nomor Telp / Hp : 087700454111
No. WA : 087700454111
10. Alamat Email : zaiputra53@gmail.com
11. Kursus Wasit : Wasit C3 (Kab/Kota) tahun 2015 di Magelang
Wasit C2 (Provinsi) tahun 2017 di Semarang
12. Asal :
a. Kab/Kota : Kendal
b. Provinsi : Jawa Tengah

Kendal, 5 September 2019

ZAINAL MUSTAGHFIRIN

Ket :
- Formulir ini dikirim kembali melalui email ke : pssi.jateng@gmail.com
- Dapat diperbanyak/di-copy sesuai kebutuhan