LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT PADA

PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG NUSA INDAH
RUMAH SAKIT DR. ABDOER RAHEM SITUBONDO

OLEH:

Emila Cahya Aisyah, S.Kep.

NIM 192311101012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019
 ii

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Laporan Asuhan Keperawatan berikut disusun oleh:

Nama : Emila Cahya Aisyah, S.Kep.
NIM : 192311101012
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG NUSA
INDAH RUMAH SAKIT DR. ABDOER RAHEM SITUBONDO

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Ahmad Rifa’i, MS. Setia Utami, S.Kep., Ners

NIP. 19850207 201504 1 001 NIP. 197711282006042021

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Tugas Program Profesi Ners Stase KDP yang disusun oleh :
Nama : Emila Cahya Aisyah

ii
 iii

NIM : 192311101012

Telah diperiksa da disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Jember, September 2019

FAKULTAS KEPERAWATAN

Mengetahui,
PJ Program Profesi Ners PJMK

Ns. Erti Ikhtiarini D., M.Kep., Sp.Kep.J Ns. Ahmad Rifa’i, MS

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19850207 201504 1 001

Menyetujui,
Wakil Dekan I

Ns. Wantiyah, M.Kep

NIP 19810712 200604 2 001

DAFTAR ISI

halaman

iii
 iv

HALAMAN JUDUL ................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN .................... iii
DAFTAR ISI .............................................................................................. iv
LAPORAN PENDAHULUAN ................................................................. 1
A. Definisi Gangguan Integritas Kulit ....................................................... 1
B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Integumen .............................................. 1
C. Epidemiologi ......................................................................................... 4
D. Etiologi ................................................................................................... 4
E. Tanda dan Gejala .................................................................................... 5
F. Patofisiologi dan Clinical Pathway ......................................................... 6
G. Penatalaksanaan ..................................................................................... 8
H. Penatalaksanaan Keperawatan ............................................................... 9
a. Pengkajian Keperawatan .................................................................... 9
b. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES) .......................... 11
c. Perencanaan/ Nursing Care Plan ........................................................ 12
H. Penatalaksanaan berdasarkan Evidance Based Practice in Nursing ..... 16
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 17

iv
 1

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Kerusakan Integritas Kulit

Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan
melindungi, permukaan tubuh. Kulit terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
epidermis yang terdapat pada bagian atas yang banyak mengandung sel - sel
epitel.
Kerusakan integritas kulit adalah kondisi dimana individu mengalami atau
beresiko mengalami perubahan atau gangguan epidermis dan atau dermis pada
lapisan kulit (NANDA. 2015). Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka
karena trauma dan pembedahan, namun juga dapat disebabkan karena tertekannya
kulit dalam waktu lama yang menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi
luka tekan atau dekubitus. Dekubitus adalah hilang atau rusaknya sebagian
jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau
tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan
(Sjamsuhidajat dan Jong, 1997).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Integumen

Struktur anatomi kulit terdiri dari :
a. Lapisan epidermis
Lapisan epidermis adalah bagian terluar kulit yang tersusun dari epitel
bertingkat yang mengalami kreatinisasi. Jaringan ini tidak memiliki pembuluh
darah dan sel-sel yang membentuk lapisan ini sangat rapat. Lapisan epidermis
berfungsi unuk proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokinin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen
(sel langerhans) (Sloane, 2003).
Bagian epidermis terdiri dari :
1. Stratum basalis (geriminativum) adalah lapisan tunggal sel-sel yang
melekat pada jaringan ikat dari lapisan kulit dibawahnya. Dalam lapisan
 2

ini terdapat aktivitas mitosis dan bertanggung jawab dalam pembaruan sel
epidermis secara konstan.
2. Stratum spinosum adalah lapisan yang terdapat berkas-berkas filamen
yang dinamakan tanofibril yang memeang peranan untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
3. Stratum granulosum terdiri dari 3-5 lapisan sel polygonal dengan granula
keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin sebagai
prekursor pembentukan keratin.
4. Statum lusidum adalah lapisan jernih dari sel gepeng tidak bernukleus
yang mati atau hampir mati yang berupa garis transluen. Biasanya
terdapat pada kulit tebal kaki dan telapak tangan
5. Stratum korneum terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan
berganti.
b. Lapisan dermis
Lapisan dermis merupakan bagian yang dianggap sebagai true skin, terdiri
atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan
lapisan subkutis. Lapisan dermis terdiri dari lapisan papiler (lapisan tipis yang
mengandung jaringan ikat jarang.) dan lapisan retikuler (lapisan tebal yang
terdiri dari jaringan ikat padat). Lapisan dermis mempunyai banyak jaringan
pembuluh darah. Pada lapisan ini, terdapat folikel rambut, kelenjar subasea, dan
kelenjar keringat (Wasitaatmadja, 1997).
c. Lapisan subkutis
Lapisan subkutis adalah lapisan kulit setelah lapisan dermis yang berfungsi
untuk menunjang darah ke dermis untuk regenerasi, isolasi panas, cadangan
kalori, kontrol bentuk tubuh, dan mechanical shock absorber. Lapisan subkutis
terdiri dari banyak pembuluh darah, lapisan lemak dan juga pada lapisan ini
terdapat ujung-ujung syaraf (Sloane, 2003).
 3

Gambar 1. Struktur lapisan kulit (Gibson, 2003)

Setelah terjadi kerusakan pada struktur kulit atau terjadinya luka, tubuh akan
berupaya memulihkan kerusakan jaringan kembali dan berfungsi normal dengan
cara membuang sel yang rusak dan menggantinya dengan yang baru melalui
proses penyembuhan luka (Gibson, 2003). Secara fisiologis, proses penyembuhan
luka terdiri dari 4 fase utama yaitu (Morison, 2004) :
a. Respon inflamasi akut terhadap cedera mencakup hemostasis, pelepasan
mediator (histamin untuk melebarkan pembuluh darah atau vasodilatasi) dari
sel-sel yang rusak dan migrasi sel darah putih (leukosit polimorfonuklear dan
makrofag) ke tempat yang rusak. Fase inflamasi terjadi pada hari pertama
luka sampai hari ke 4 luka.
b. Fase destruktif adalah fase pembersihan jaringan yang mati dan mengalami
devitasilasasi oleh leukosit polimorfonuklear dan makrofag.
c. Fase poliferatif yaitu pada saat fibrolas meletakkan substansi dasar dan
serabut-serabut kolagen, serta pembentukan pembuluh darah kapiler baru oleh
tunas endotelial (angiogenesis). Tanda-tanda inflamasi berkurang dan muncul
jaringan granula yang merupakan penyokong substansi dasar dan serabut
kolagen. Fase poliferasi berlangung pada hari ke 6 sampai dengan 3 minggu.
d. Fase maturasi mencakup re-epitelisasi, kontaksi luka oleh myofibrolas dan re-
organisasi jaringan ikat oleh fibrosit. Pada fase ini terdapat remodeling luka
 4

yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen

yang berlebih dan regresi vaskularitas luka. Fase maturasi berlangsung pada
hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan.

C. Epidemiologi
Insidensi dan prevalensi terjadinya dekubitus di Amerika tergolong masih
tinggi, berdasarkan hasil penilitian menunjukkan bahwa insidensi terjadinya
decubitus bervariasi tapi sceara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi pada
tatanan perawatan akut, 15-25% di tatanan perawatan jangka panjang dan 7-12%
di tatanan perawatan rumah/homecare. Tingkat prevalensi luka tekan yang
dilaporkan secara internasional berkisar antara 4,3% hingga 35,1%, dan tingkat
insiden luka tekan yang dilaporkan berkisar dari 2,5% hingga 25,16%
(Santamaria, 2018). Di Indonesia kira-kira 28% pasien di rumah sakit mengalami
dekubitus.

D. Etiologi
Faktor penyebab menurut Potter dan Perry (2013), antara lain:
a. Faktor eksternal:
1. Penekanan
Tekanan pada bagian tubuh tertentu dalam jangka waktu lama yang
mengakibatkan gangguan aliran oksigen ke jaringan.
2. Gesekan dan pergeseran
Gaya gesekan dapat menimbulkan luka iskemik, hal ini disebabkan pasien
diatas tempat tidur kemudian merosot dan kulit seringkali mengalami
regangan dan tekanan yang mengakibatkan terjadi iskemik pada jaringan.
3. Kelembapan
Kondisi kulit pasien yang lembab akan membuat kulit menjadi maserasi.
Adanya gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit mengalami kerusana.
Kelembapan ini akibat dari inkontinensia, drain luka, banyak dan banyak
keringat..
b. Faktor Internal:
1. Usia
Usia dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya dekubitus. Pada usia
lanjut lebih mudah terjadi dekubitus karena adanya penurunan elastisitas,
dan kurangnya sirkulasi pada dermis.
 5

2. Temperatur
Peningkatan temperatur akan beresiko terhadap iskemik jaringan. Selain
itu, dengan menurunnya elastisitas kulit akan tidak toleran terhadap
adanya gaya gesekan dan pergerakan sehingga akan mudah mengalami
kerusakan kulit.
3. Nutrisi
Malnutrisi merupakan salah satu faktor penyebab dekubitus. Pada pasien
dengan tingkat serum albumin yang rendah (hypoalbumin) lebih rentan
mengalami kerusakan pada kulit.
4. Tekanan interface
Tekanan interface merupakan suatu pengukuran kualitatif yang didapatkan
dari hasil pengukuran pada rongga antara tempat tidur dan tubuh dalam
millimeter air raksa (mmHg). Semakin tinggi tekanan interface maka
semakin beresiko untuk terjadi dekubitus. Hal ini dikarenakan dengan
meningkatnya tekanan interface dapat menyebabkan sumbatan pada
pembuluh kapiler dan gangguan pada sistem limfatik yang menghasilkan
kerusakan jaringan dan perkembangan pada luka dekubitus.

E. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala kerusakan integritas kulit (Aziz, 2008), yaitu:
a. Warna kemerahan karena kapiler melebar
b. Adanya rasa hangat (kalor), timbul rasa nyeri (dolor), terdapat pembengkakan
(tumor).
c. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi kulit
d. Adanya respon stress simpatis
e. Adanya pendarahan dan pembekuan darah
f. Dapat terjadi kontaminasi bakteri
g. Kematian sel

F. Patofisiologi dan Clinical Pathway

1. Patofisiologi
Luka dapat terjadi karena faktor mekanik dan non mekanik. Luka karena
faktor mekanik dapat dibedakan menjadi luka sayat, luka robek, luka tusuk, luka
tembak, luka gigitan, dan luka memar. Luka mekanik karena faktor mekanik
dapat menjadikan luka terbuka. Sedangkan luka non mekanik dapat
menimbulkan terjadinya iskemik lokal dimana tubuh saat terjadi iskemik lokal,
 6

akan terdapat kompensasi dengan melepaskan substansi H, mengakumulasi

kalium, ADP dan juga asam laktat. Hal ini akan memacu terjadinya vasodilatasi
pembuluh darah yang dapat menjadikan suhu meningkat dan menimbulkan
kemerahan pada kulit. Kemerahan pada kulit dapat menyebakan rusaknya
integritas kulit. Karena adanya trauma pada kulit, menyebabkan terputusnya
Luka Mekanik (luka sayat, luka Luka Non Mekanik
robek, kontinuitas jaringan
luka tusuk, luka beserta kerusakan saraf perifer. Kerusakan saraf perifer
tembak,
lukamemicu
gigitan, luka memar)
pelepasan neurotransmitter berupa histamin, prostaglandin, dan
Iskemik setempat
bradikinin sebagai stimulus nyeri. Nyeri yang dirasakan akan menimbulkan
terganggunya kebebasan bergerak.
Pelepasan substansi H, Akumulasi metabolik
kalium, ADP, dan asam laktat

Vasodilatasi pembuluh darah

Hipertemi

Kerusakan Integritas Kulit Kemerahan

2. Clinical Pathway
Traumatic Jaringan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Kerusakan saraf perifer

Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bardikinin)

Nyeri Akut

Pergerakan terbatas

Hambatan Mobilitas Fisik

 7

F. Penatalaksanaan
1. Pengaturan posisi
Pengaturan posisi yang baik dan benar merupakan salah satu pencegahan
yang dapat dilakukan untuk mencegah luka dekubitus. Salah satu posisi yang
biasa diterapkan adalah dengan pengaturan posisi lateral 30 derajat. Posisi ini
diharapkan dapat mengurangi resiko terjadinya luka pada pasien yang
mengalami penurunan kemampuan gerak tersebut.
2. Terapi fisik
Luka dekubitus dapat disembuhkan dengan memberikan terapi fisik, yaitu
degan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati.
3. Terapi diet
Terapi diet dilakukan untuk mempercepat proses penyembuhan pada luka.
Nutrisi yang diberikan harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin,
mineral, dan air yang cukup.
4. Perawatan Luka
Perawatan luka merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan
pembalutan dengan tujuan untuk mencegah infeksi (mikroorganisme masuk
melalui luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka. Perawatan luka
dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu (Potter dan Perry, 2013):
a. Perawatan luka basah : tindakan pilihan untuk Perawatan luka basah
dilakukan pada luka bersih yang terkontaminasi dan luka yang
memerlukan debridemen (pengangkatan benda asing atau jaringan mati
atau yang berdekatan dengan lesi akibat trauma atau infeksi sampai
sekeliling jaringan yang sehat). Tujuan dilakukannya perawatan luka basah
adalah membersihkan luka terinfeksi dan nekrotik, mengabsorbsi eksudat
dan debris luka, serta membantu menarik kelebaban kedalam balutan.
b. Perawatan luka kering : balutan kering yang melindungi luka dengan
drainase minimal dari kontaminasi mikroorganisme. Balutan luka kering
hanya berupa bantalan kasa yang tidak melekat ke jaringan luka dan
menyebabkan iritasi yang sangat kecil. Prinsip tindakan pada perawatan
luka kering adalah selama luka terbuka, pemasangan balutan kering
memerlukan teknik steril. Tujuan dilakukannya perawatan luka kering
adalah untuk menurunkan nyeri, meningkatkan penyembuhan luka,
memelihara lingkungan lembab, perlindungan dari kontaminasi luar,
 8

perlindungan dari cedera lebih lanjut, mencegah penyebaran

mikroorganisme, meningkatkan kenyamanan klien, dan mengendalikan
pendarahan.

G. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dikaji untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit
tertentu yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka seperti penyakit
kardiovaskuler, diabetes, gagal ginjal, immunosupresi, gastrointestinal,
trauma infesi dan lain-lain. Pengkajian kronologi terjadinya luka antara lain
sejak kapan, bagaimana kejadiannya, ukuran awal kejadian, dan gejala yang
dirasakan. Pengkajian riwayat luka mencakup faktor yang dapat memperberat
atau mempercepat proses luka. Jika luka kornis, pengkajian mencakup lama
luka, bagaiman pengobatannya, dan penyakit penyerta. Jika luka akut,
pengkajian meliputi lama luka dan adanya benda asing yang masuk.
b. Riwayat psikososial
Mengkaji mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami oleh pasien
berhubungan dengan masalah kesehatannya serta tanggapan keluarga
terhadap kondisi kesehatannya. Kaji pula pemahaman pasien tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan yang dilakukan untuk
mencegah komplikasi
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan pada tempat luka namun juga kodisi
fisik secara umum (Stotts dan Cavanaugh, 1999), dan tanda-tanda vital karena
adanya pendarahan bisanya disertai perubahan tanda-tanda vital seperti
kenaikan denyut nadi, percepatan pernapasan, dan penurunan tekanan darah.
Mengkaji keadaan luka pada tiga kategori yaitu:
1. Vasculer ulcer : mengevaluasi kulit, kuku, rambut, warna, capillary refil
time, temperatur, nadi, edema ekstremitas.
2. Arterial ulcer : adanya kelemahan atau hilangnya denyut nadi, kuli, dan
hilangnya rambut pada ekstremitas
3. Neuropatic ulcer : mengkaji menggunakan Wagner scale untuk pengkajian
luka tekan.
d. Gambaran luka
 9

Pengkajian luka juga mengkaji gambaran luka serta area sekitarnya, dengan
cara:
1. Inspeksi
- Kaji gambaran luka yang meliputi warna, bau, cairan yang keluar dari luka
serta gambaran sekitar luka serta kaji tanda penyembuhan luka.
- Kaji adanya pendarahan, gejala inflamasi (rubor, kolor, dolor, tumor, dan
functiolesa).
- Kaji luas luka, kedalaman luka, dan lokasi luka
2. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk menentukan adanya pembengkakan dan respon
nyeri pada luka
e. Pengkajian nyeri
Pengkajian nyeti daerah luka meliputi penyebab nyeri, lokasi nyeri, kualitas
nyeri, skala nyeri, serta , intensitas nyeri dan perubahan intensitas nyeri yang
dihubungkan dengan perubahan yang terjadi pada luka
f. Aktivitas dan istirahat
Kaji adanya kelemahan, kesulitan bergerak, kemandirian melakukan aktivitas
sehari-hari, gangguan istirahat, dan tachicardi/tachipnea saat melakukan
aktivitas.
g. Eliminasi
Kaji adanya perubahan pola eminasi sebelum sakit dan saat sakit.

h. Nutrisi dan cairan

Kaji adanya perubahan pola nutrisi sebelum sakit dan saat sakit, kaji adanya
nausea, vomitus, adanya penurunan berat badan, dan turgor kulit.
i. Keamanan dan kenyamanan
Kaji adanya kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum
j. Data laboratorium
Pemeriksaan kultur drainase luka dilakukan untuk menentukan apakah luka
mengalami infeksi atau tidak serta untuk mengetahui organisme penyebab
infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari adanya peningkatan jumlah leukosit,
penurunan leukosit mengindikasikan resiko terhadap infeksi. Pemeriksaan
albumin dilakukan untuk menentukan perkembangan penyembuhan luka.

2. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)

a). (00046) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik,
hipertermia, cedera kimia kulit ditandai dengan benda asing menusuk
kulit, adanya kerusakan pada kulit
 10

b). (00132) Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera

biologis, kimia, fisik ditandai dengan ekspresi wajah nyeri, keluhan
tentang skala nyeri, intensitas nyeri, dan karakteristik nyeri.
c). (00085) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri, penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan keterbatasan
rentang gerak, gerakan lambat, kesulitan membolak-balikkan posisi.
 11

1. Perencanaan Keperawatan (Nursing Care Plan)

No. Diagnosa NOC NIC
1. (00046) Kerusakan Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, diharapkan penyembuhan Perawatan luka (3660)
integritas kulit luka: sekunder dan integritas jaringan kulit meningkat dengan kriteria 1. Monitor karakteristik luka, warna,
berhubungan dengan hasil: ukuran, dan bau
faktor mekanik, Penyembuhan luka: sekunder (1403) 2. Bersihkan luka dengan cairan
hipertermia, cedera Skala normal saline dan cairan anti
Indikator Keterangan skala bakteri
kimia kulit Awal Akhir
Ukuran kuka 1. Tidak ada 3. Berikan perawatan ulkus pada
berkurang 2. Terbatas kulit yang diperlukan
Pembentuksn 3. Sedang 4. Pertahankan teknik steril saat
bekas luka 4. Besar melakukan perawatan luka
5. Sangat besar 5. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
Integritas jaringan: kulit 6. Amati setiap perubahan pada
Skala balutan, bandingkan dan catat
Indikator Keterangan skala setiap adanya perubahan pada luka
Awal Akhir
Integritas kulit 1. Sangat terganggu 7. Berikan posisi yang nyaman agar
Perfusi jaringan 2. Banyak terganggu terhindar dari tekanan
3. Cukup terganggu 8. Ajarkan pasien atau keluaga
4. Sedikit terganggu prosedur perawatan luka
5. Tidak terganggu
2. (00132) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam, diharapkan Manajemen nyeri (1400)
berhubungan dengan tingkat nyeri menurunan dan kontrol nyeri meningkat dengan kriteria 1.Lakukan pengkajian nyeri secara
agen-agen penyebab hasil: komprehensif termasuk lokasi,
cedera biologis, Tingkat nyeri (2102) karakteristik, durasi, frekuensi,
kimia, dan fisik Indikator Skala Keterangan skala kualitas.
 12

Awal Akhir 2.Observasi reaksi non verbal dari

Nyeri yang dilaporkan 1. Berat ketidaknyamanan
Ekspresi nyeri wajah 2. Cukup berat 3.Gunakan teknik komunikasi
Menggosok area yang 3. Sedang teraupetik untuk mengetahui
terkena dampak 4. Ringan pengalaman nyeri klien sebelumnya
5. Tidak ada 4.Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi untuk mengatasi nyeri
Kontrol nyeri (1605) 5.Kolaborasi dengan memberikan
Skala analgetik untuk mengurangi nyeri
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Menggunakan 1. Tidak pernah menujukkan
tindakan 2. Jarang menunjukkan
pengurangan nyeri 3. Kadang-kadang
tanpa analgesik menunjukkan
Menggunakan 4. Sering menunjukkan
analgesik yang 5. Secara konsisten
direkomendasikan menunjukkan
3. (00085) Hambatan Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam diharapkan pergerakan Manajemen nyeri (1400)
mobilitas fisik meningkat dan tingkat ketidaknyaman menurun dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan dengan Pergerakan (0208) komprehensif termasuk lokasi,
keterbatasan rentang Skala karakteristik, durasi, frekuensi,
Indikator Keterangan skala
gerak, Awal Akhir kualitas.
ketidaknyamanan Gerakan 1. Sangat terganggu 2. Observasi reaksi non verbal dari
Bergerak dengan 2. Banyak terganggu ketidaknyamanan
mudah 3. Cukup terganggu 3. Gunakan teknik komunikasi
4. Sedikit terganggu teraupetik untuk mengetahui
5. Tidak terganggu pengalaman nyeri klien
sebelumnya
 13

Tingkat ketidaknyamanan (2109) 4. Ajarkan teknik relaksasi dan

Skala distraksi untuk mengatasi nyeri
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir 5. Kolaborasi dengan memberikan
Nyeri 1. Berat analgetik untuk mengurangi
Meringis 2. Cukup berat nyeriTerapi latihan: ambulasi
3. Sedang
4. Ringan Bantuan perawatan diri (1800)
5. Tidak ada 1. Monitor kemampuan melakukan
perawatan diri secara mandiri
2. Monitor kebutuhan pasien terkait
alat-alat kebersihan diri, alat bantu
berpakaian, bedandan, eliminasi,
dan makan
3. Bantu pasien sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
4. Bantu pasien menerima kebutuhan
terkait dengan kondisi
5. Dorong pasien melakukan aktivitas
normal sehari-hari sampai batas
kemampuan
6. Ajarkan keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tidak mampu
melakukan perawatan diri

Terapi latihan: ambulasi (0221)

1.Kaji kemampuan ambulasi pasien
2.Anjurkan dan bantu pasien duduk
 14

ditempat tidur sesuai toleransi

3.Atur posisi setiap 2 jam sesuai
toleransi
4.Sediakan alat bantu untuk ambulasi
jika diperlukan
5.Dorong ambulasi independen dalam
batas aman
6.Konsultasikan pada ahli terapi fisik
mengenai rencana ambulasi sesuai
kebutuhan
 15

H. Penatalaksanaan Berdasarkan Evidence Based Parctice in Nursing

Berdasarkan pada International Wound Journal tahun 2018, diketahui
bahwa penggunaan profilaksis dari balutan busa silikon multi-layer untuk
mengurangi insiden luka telah mendapat perhatian internasional selama 7 tahun
terakhir dalam pengaturan rumah sakit. Dalam pengaturan Departemen Darurat
Australia (ED), penggunaan busa silikon multi-layer (Mepilex Border Sacrum,
Mölnlycke Healthcare) dapat mengurangi kejadian luka tekan dimana tercatat
perbedaan 8,4% antara kelompok yang menggunakan balutan busa silikon dan
tidak menggunakan balutan busa silikon (1,9% vs 10,3%) selama 61 hari periode
penelitian. Selain adanya penurunan kejadian luka tekan, juga dilaporkan
pengurangan biaya perawatan luka yang lebih besar.
Balutan menggunakan busa silikon ini memberikan fungsi perlindungan
tambahan dalam mencegah luka tekan. Penggunaan balutan profilaksis untuk
mengurangi tingkat distorsi jaringan yang merusak telah dimodelkan, dan telah
ditunjukkan bahwa pengurangan yang signifikan pada deformasi sel dapat dicapai
dengan penerapan Molnlycke Border Sacrum dan balutan busa silikon multi layer
pada tumit. Hasil ini telah mengungkapkan pendekatan baru yang potensial untuk
pencegahan luka tekan menggunakan balutan busa silikon multi-layer. Namun,
kehati-hatian diperlukan karena tidak semua pembalut busa silikon multi-layer
bekerja dengan cara yang sama karena formulasi busa dan konstruksi dari banyak
lapisan. Kelompok intervensi diberikan balutan pada tumit. Kulit di bawah
balutan diperiksa setiap hari dengan mengupas sebagian balutan untuk
memvisualisasikan kulit. Balutan diganti setiap 3 hari atau jika kotor atau copot
(Santamaria, et at., 2018)

FKEP UNEJ 2019

 16

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, A. 2008. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Bulechek, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).Oxford:
Elsevier.
Gibson, J. 2003. Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Keperawatan. Jakarta :
EGC.
Nanda International Inc. 2015. Diagnosis keperawatan: definisi & klasifikasi
2015-2017. Jakarta: EGC.
Manaf, Asman. 2006. Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme.
Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 1868.
Morison, M.J. 2004. Manajemen Luka. Jakarta : EGC.
Moorhead, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford: Elsevier
Potter, P.A., Perry, A.H., Stockert, P.A., Hall, A.M. 2013. Fundamentals of
Nursing 8th Ed. Louis, Missouri : Elsevier Mosby
Santamaria, Nick., M. Gerdtz., S. Kapp., L. Wilson., et al. 2018. A Raandomised
Controlled Trial of The Clinical Effectiveness of Multi-Layer Silicone Foam
Dressings for The Prevention of Pressure Injuries in High-Risk Aged Care
Residents: The Border Trial III. International Wound Journal. 15 : (3). 1-9.
[serial online]. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/iwj.12891
[diakses tanggal 2 September 2019].
Sjamsuhidajat, R dan Jong, W.D. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta : EGC.
Stotts, N.A., Cavanaugh, C.E. 1999. Assessing The Patient With a Wound. [serial
online]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10036403 [diakses tanggal
02 September 2019.
Wasitaatmadja, S.M., 1997. Penuntun Ilmu Kosmetik Medik. Jakarta : UI-Press.

FKEP UNEJ 2019

 17

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Emila Cahya Aisyah

NIM : 192311101012
Tempat Pengkajian : Ruang Rawat Inap Nusa Indah RS DR. Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Ny. A No. RM : 1624xxxx

Umur : 58 th Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam. Tanggal MRS : 25 Agustus Jam 14.00
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 3 September Jam : 09.00
Alamat : Kapongan, Situbondo Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Post amputasi digit I pedis dextra, Diabetes Mellitus, Hipertensi

2. Keluhan Utama:
Pusing

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS DR. Abdoer Rahem Situbondo pada tanggal 25 Agustus 2019.
Setelah diperiksa pasien mengalami hipertensi, demam, nyeri perut, pusing. Pasien
dipindahkan ke ruang rawat inap nusa indah untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
hipertensi, diabetes mellitus
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

FKEP UNEJ 2019

 18
tidak ada alergi

c. Imunisasi:
pasien tidak tahu

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

suka makan makanan yang manis, jarang berolahraga

e. Obat-obat yang digunakan:

noveramid IV, emineton 2x1, santa 3x1, ondansetron 3x1

5. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit apapun

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
//
: Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting harus dijaga makanannya sedini mungkin
Interpretasi :
Karena pasien merasa sakitnya dikarenakan kesalahan makanan yang ia makan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Status gizi klien lebih
BB 80 kg, TB 160 cm
IMT 31,25 kg/m
Interpretasi :
Klien mempunyai berat badan lebih
Biomedical sign :
HB 8,5
GDA 469
Interpretasi :

FKEP UNEJ 2019

 19
Klien biomedical signnya tidak normal dan cukup tinggi

Clinical Sign :
nafsu makan menurun, mual, nyeri perut, pusing, lemas

Interpretasi :
Klien mengeluh merasakan hal tersebut sebelum MRS

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari 5x sehari
Nafsu Makan baik Tidak nafsu makan
Minum Baik 2 liter perhari Minum baik 2 liter perhari
Porsi makan Porsi makan 1 piring saat Porsi makan sedikit tapi
makan sering

Interpretasi :
Pasien melakukan makan sedikit tapi sering agar tidak merasa lemas walaupun disertai mual
dan muntah

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5x sehari 3 kali sehari
Jumlah ± (2000 ml) ± (1000 ml)
Warna kuning Kuning
Bau Bau khas Bau khas
Karakter encer encer
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian mandiri dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
Pasien dibantu dalam BAKnya karena pasien merasa lemas dan pusing

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 x sehari 3-4 hari sekali
Jumlah normal sedikit
Warna kuning Kuning
Bau khas khas
Karakter Lembek normal lembek
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian mandiri dibantu
(mandiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi:
BAB pasien jarang karena makannya juga sedikit semenjak sakit
Balance cairan:

FKEP UNEJ 2019

 20
Intake : infus 2000 cc, injeksi 3850 mg = 3,850 cc
Output : BAK ± 1000 cc, IWL : (15 x 40) / 24 jam = 24 cc
Balance cairan = intake – output
= 2000 cc – 1024 cc
= 976 cc

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : 12
Status Oksigenasi :
Pasien tidak merasa sesak
Fungsi kardiovaskuler :
Fungsi kardiovaskuler pasien normal
Terapi oksigen :
Pasien tidak terpasang terapi oksigen
Interpretasi :
Status kardiovaskuler dan oksigen pasien baik.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Durasi 5-8 jam 2-4 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Tidak nyenyak karena pusing
Keadaan bangun Merasa baik Masih merasa pusing
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien kurang nyenyak tidur karena pusing dan mual, ada nyeri abdomen juga

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori pasien baik karena saat ditanya masalah kesehatannya, pasien
mampu menjawab pertanyaan.
Fungsi dan keadaan indera :
Kelima indera pasien normal karena pasien bisa menatap lawan bicara, berbicara dan
menjawab dengan baik.
Interpretasi :

FKEP UNEJ 2019

 21
Semua fungsi kognitif dan perceptual pasien baik
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien merasa kurang percaya diri akibat penyakit yang dialaminya
Ideal diri :
Pasien seharusnya bisa beraktivitas seperti orang normal biasanya
Harga diri :
Harga diri pasien sedikit rendah karena jari jempol kaki sebelah kanan pasien di amputasi
Peran Diri :
Merasa kurang menjadi ibu dan istri
Identitas Diri :
Identitas pasien baik
Interpretasi :
Karena luka gangren dan jempol di amputasi

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pasien memiliki 1 orang istri dan 1 orang anak laki-laki

Interpretasi :
Pasien memiliki 1 orang anak tunggal

9. Pola peran & hubungan

Hubungan pasien dengan keluarganya baik hanya saja pasien tidak bisa melaksanakan
perannya dengan maksimal sebagai ibu dan istri
Interpretasi :
Pasien merasakan seperti itu semenjak mengalami luka gangren
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien sering marah-marah jika sedang banyak masalah atau stress
Interpretasi :
Meluapkan kekesalan pasien dengan marah

11. Sistem nilai & keyakinan

Pasien jarang beribadah semenjak sakit
Interpretasi :
Jarang beribadah karena sakitnya

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah, mual dan pusing. GDA 469, GCS 456. CRT < 2 detik. Nyeri abdomen
dan luka.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 93 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,70C
Interpretasi :
TTV pasien normal hanya saja tekanan darahnya tinggi

FKEP UNEJ 2019

 22
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan

2. Mata
Inspeksi : sklera putih, konjungtiva pucat, pupil hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada cuping hidung
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : bibir simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : leher normal
Palpasi : tidak ada benjolan
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : denyut jantung normal
Perkusi : suara jantung normal redup
Auskultasi: tidak ada suara tambahan seperti murmur

Paru
Inspeksi : pernafasan pasien simetris normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi: bunyi nafas vasikuler

Payudara dan Ketiak

Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak terkaji

8. Abdomen
Inspeksi : simetris, pernafasan diafragma normal, tidak ada lesi
Palpasi : ada nyeri bagian abdomen dengan skala 6 dan seperti ditusuk-tusuk di semua
bagian perut
9. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak ada benjolan, normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada benjolan, jempol kaki kanan post amputasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11. Kulit dan kuku
Kulit

FKEP UNEJ 2019

 23
Inspeksi : Kulit kaki terlihat hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kuku
Inspeksi : Kuku kaki hitam dan ada luka gangren
Palpasi : tidak sakit
12. Keadaan lokal
Pasien merasa pusing berputar-putar dan terus menerus, badan lemas, mual, muntah

V. Terapi
Tanggal : 4 September 2019
Metronidazole 3x500 mg (infus)
Santagesik 3x1 gr (injeksi)
Ranitidine 2x50 mg (injeksi)
Ondansentron 3x4 ml (injeksi)
Ceftriaxon 2x1 g (injeksi)
Omeprazole 2x1 g (injeksi)

Deskripsi Terapi
Farmako
Indikasi dan
dinamik dan
No Jenis Terapi Dosis Rute Kontra Efek Samping
Farmako
indikasi
Kinetik
1 infus Metronidazole 3x500 IV Untuk Mual muntah,
mg mengatasi penurunan
infeksi, nafsu makan
memiliki
riwayat alergi
atau sedang
hamil
2 injeksi Santagesik 3x1 gr IV Untuk Hipotensi,
mengatasi nyeri dispneu
3 injeksi Ranitidine 2x50 IV Untuk luka Pusing, mual
mg lambung, mual
dan muntah
4 injeksi Ondansentron 3x4 ml IV Mengatasi mual Pusing,
dan muntah mengantuk,
konstipasi
5 injeksi Ceftriaxon 2x1 g IV Antibiotik Mual muntah,
untuk mengatasi sakit perut
infeksi
6 injeksi Omeprazole 2x1 g IV Untuk Pusing,
mengatasi gangguan
gangguan pencernaan
lambung

FKEP UNEJ 2019

 24
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Jenis Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)

No
pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Tanggal Jam
1. WBC 5.0 – 10.00 103/µL 12,47 1 12.03
September
NEU 2.0 – 7.50 103/µL 8,48 2019
LYM 1.30 – 4.00 103/µL 2,94
MON 0.15 - 0.70 103/µL 0,74
EO 0.00 – 0.50 103/µL 0,14
BAS 0.00 – 0.15 103/µL 0,17
RBC 4.00 – 5.00 106/µL 2,83
HGB 12.0 – 16.0 g/dL 8,5
HCT 36.0 – 48.0 % 23,6
MCV 76.0 – 96.0 fL 83,5
MCH 27.0 – 32.0 pg 30,1
MCHC 30.0 – 35.0 g/dL 36,1
RDWsd 46.0 – 59.0 fL 35,3
RDWcv - % 14,0
PLT 150 – 400 103/µL 504
PCT - % 0,38
MPV 8.0 – 15.0 fL 7,5
PDWsd - fL 21,2
PDWcv - % 43,1
PLCR - % 25,20
PLCC - 103/µL 127

Pemeriksaan Radiologi
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi pada pasien
Selasa, 4 September 2019
Pengambil Data

(Emila Cahya Aisyah)

NIM. 192311101012

FKEP UNEJ 2019

 25
ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 3 September 2019 / 10.00

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
Nama
ETIOLOGI
1. DS : Diabetes Mellitus Kerusakan integritas
- Pasien mengatakan jempol kulit
kakinya diamputasi
DO : Sulit untuk
- Kulit kaki terlihat hitam bergerak karena
Emil
- Kuku kaki hitam dan ada luka lemas
gangren

Kerusakan
integritas kulit

2 DS : Insomnia
- Pasien mengatakan sulit tidur Nyeri bagian perut
karena pusing
DO :
- Pasien hanya bisa tidur 2-4 Tidak nyenyak Emil
jam sehari tidur

Insomnia

3 DS : Tidak nafsu makan Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri
dibagian perut
DO : hipoperistaltik
- P : Nyeri karena mual sulit Emil
makan
- Q : seperti ditusuk-tusuk
nyeri akut
- R : semua bagian perut
- S : Skala nyeri 6 dari 10
- T : Nyeri terus

FKEP UNEJ 2019

 26
4 DS : Terjadi Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan mau keterbatasan fisik
bergerak saja lemas rentang gerak
DO : Emil
- Aktivitas makan dan minum
dibantu Badan lemas
- Toileting, berpakaian,
berpindah juga dibantu
Hambatan
mobilitas fisik

FKEP UNEJ 2019

 27
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis 3 September
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri dibagian perut, 2019
nyeri seperti ditusuk-tusuk. Emil

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan 3 September

integritas kulit ditandai dengan pasien sulit berpindah pindah 2019
Emil
di tempat tidur.

3 Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik 3 September

ditandai dengan sulit tidur karena pusing. 2019
Emil

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran 3 September

aktivitas ditandai dengan pasien mengatakan bergerak saja 2019
lemas dan semua aktivitas dibantu. Emil

FKEP UNEJ 2019

 28
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 3 September 2019
PARAF
DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
KEPERAWATAN
NAMA
1 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam a. Tentukan pola tidur / aktivitas pasien
berhubungan dengan diharapkan nyeri akut pasien dapat teratasi. Dengan b. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
agens cedera biologis kriteria hasil : sakit
Kontrol Nyeri (1605) c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa Emil
Tujuan distraksi dengan lampu yang redup
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 d. Gunakan suara dan irama yang lembut setiap

1 Mengenali kapan 2 √ kata

nyeri terjadi e. Minta klien untuk relaks
2. Menggunakan 2 √ f. Dorong pasien pada posisi yang nyaman
tindakan
pengurangan nyeri g. Bantu keluarga dalam menyediakan
tanpa analgesik dukungan
3. Mengenali apa yang 2 √ √ h. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
terkait dengan gejala
penyebab nyeri, berapa lama nyeri yang
nyeri
dirasakan
Keterangan :
i. Dorong pasien untuk mendiskusikan
1. Tidak pernah menunjukkan
pengalaman nyerinya
2. Jarang menunjukkan
j. Berikan informasi yang akurat untuk
3. Kadang-kadang menunjukkan
meningkatkan pengetahuan dan respon
4. Sering menunjukkan
keluarga terhadap pengalaman nyeri

FKEP UNEJ 2019

 29

2. Kerusakan integritas a. Dorong pasien untuk terlibat dalam

kulit berhubungan Secara konsisten menunjukkan perubahan posisi
dengan gangguan Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam b. Posisikan pasien sesuai dengan kesejajaran
integritas kulit diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi. posisi tubuh yang tepat
Dengan kriteria hasil : c. Tinggikan bagian tubuh yang terkena
Emil
Integritas Jaringan: Kulit dan membran mukosa dampak
(1101) d. Hindarkan kulit dari kelembapan berlebihan
Tujuan yang berasal dari keringat, cairan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 e. Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali

1 Hidrasi 2 √ f. Lembapkan kulit yang kering dari pecah-

2. keringat 2 √ pecah
g. Monitor adanya edema pada daerah yang
3. Integritas kulit 2 √ √
teramputasi
Keterangan :
h. Monitor penyembuhan luka pada tempat
1. Sangat terganggu
insisi
2. Banyak terganggu
i. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
3. Cukup terganggu
status pernafasan dengan tepat
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

3. Insomnia berhubungan a. Monitor waktu dan lama istirahat pasien

FKEP UNEJ 2019

 30
dengan Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam b. Bantu pasien untuk menjadwalkan periode
ketidaknyamanan fisik diharapkan insomnia dapat teratasi. Dengan kriteria istirahat
hasil : c. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien Emil
Tidur (0004) d. Letakkan benda yang sering digunakan
Tujuan dalam jangkauan pasien
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 e. Batasi pengunjung

1 Jam tidur 2 √
2. Kualitas tidur 2 √
3. Mudah bangun pada 2 √ √
saat yang tepat
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

FKEP UNEJ 2019

 31
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No Dx Tanggal/J EVALUASI FORMATIF Paraf dan
IMPLEMENTASI
KEP am (HASIL/RESPON) Nama
1. 1 3 a. Menentukan pola tidur / aktivitas pasien a. Pasien dan keluarga merubah pola
September tidur saat sakit di rumah sakit
2019 / b. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit b. Pasien mengetahui pentingnya tidur
12.30 saat sakit Emil
c. Menciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan c. Pasien mencoba tidur dengan lampu
lampu yang redup redup
d. Menggunakan suara dan irama yang lembut setiap kata d. Keluarga dan pasien melakukan
anjuran menggunakan suara lembut
e. Meminta klien untuk relaks saat mau tidur e. Pasien berusaha mengikuti anjuran
perawat
f. Mendorong pasien pada posisi yang nyaman saat tiduran f. Pasien menggunakan 1 bantal saat
tiduran

2 3 a. Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi a. Pasien mengatakan kesulitan
September merubah posisi
2019 / b. Memposisikan pasien sesuai dengan kesejajaran posisi tubuh b. Sulit untuk mengganti posisi
12.40 yang tepat
Emil
c. Meninggikan bagian tubuh yang terkena dampak c. Kaki diberi bantal
d. Menghindarkan kulit dari kelembapan berlebihan yang berasal d. Klien dan keluarga menjaga kulit
dari keringat, cairan kaki tetap kering

FKEP UNEJ 2019

 32
e. Mengubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali e. Pasien melakukan anjuran tersebut

3 3 a. Memonitor waktu dan lama istirahat pasien a. Pasien bisa istirahat 4 jam dalam
September sehari
2019 / b. Membantu pasien untuk menjadwalkan periode istirahat b. Pola tidur pasien terjadwal
Emil
13.00 c. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien c. Sekitar tempat tidur pasien dibuat
senyaman mungkin

2. 1 4 a. Membantu keluarga dalam menyediakan dukungan a. keluarga pasien mendukung dalam

September penurunan nyeri pasien
2019 / b. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, b. Pasien dan keluarga mengerti Emil
10.00 berapa lama nyeri yang dirasakan tentang nyeri
c. Mendorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya c. Pasien menceritakan nyeri yang
dialaminya
d. Memberikan informasi yang akurat untuk meningkatkan d. Pasien dan keluarga memahami
pengetahuan dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri tentang nyeri yang dialami pasien

2 4 a. Melembapkan kulit yang kering dari pecah-pecah a. keluarga membantu pasien menjaga
September kelembapan kulit lainnya yang
2019 / pecah-pecah Emil
10.30 b. Memonitor adanya edema pada daerah yang teramputasi b. Mengecek tiap saat luka amputasi
c. Memonitor penyembuhan luka pada tempat insisi c. Pasien dan keluarga juga mengecek
keadaan luka amputasi

FKEP UNEJ 2019

 33
d. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan d. Keluarga dan pasien juga
dengan tepat mengetahui tentang TTV pasien saat
selesai di cek oleh perawat

3 4 a. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien a. Sekitar tempat tidur pasien dibuat
September senyaman mungkin
2019 / b. Meletakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan b. keluarga mendekatkan benda-benda
Emil
11.00 pasien pasien
c. Membatasi pengunjung c. Keluarga memberitahukan para
keluarganya untuk berkunjung
sesekali saja

FKEP UNEJ 2019

 34

CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 3 DX 1 S : Klien mengatakan nyeri sedikit
September berkurang
2019 / O: Emil
13.45 p : nyeri karena mual saat makan
q : seperti ditusuk-tusuk
r : semua bagian perut
s : skala nyeri 4 dari 10
t : nyeri terus
A : Masalah masih ada dan perencanaan
efektif
P : Lanjutkan intervensi
a. Membantu keluarga dalam
menyediakan dukungan
b. Mendorong pasien pada posisi yang
nyaman
DX 2 S : Klien mengatakan sudah enakan kalau
posisi benar
O : kulit kaki hitam, kuku hitam
A : Masalah masih ada dan perencanaan
Emil
efektif
P : Lanjutkan intervensi
a. Meninggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
b. Mengubah posisi pasien tiap 1-2 jam
sekali

FKEP UNEJ 2019

 35

DX 3 S : pasien mengatakan terkadang bisa tidur

O : pasien bisa tidur 4 jam sehari
A : Masalah masih ada dan perencanaan
efektif
Emil
P : Lanjutkan intervensi
a. Menciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
b. Membatasi pengunjung

2.. 4 DX 1 S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi

September O:- Emil
2019 / A : Masalah teratasi
13.00 P : Hentikan intervensi

DX 2 S : klien mengatakan sudah enakan

Emil
O:-
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

DX 3 S : klien mengatakan sudah bisa tidur

O : tidur nyenyak Emil
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

FKEP UNEJ 2019

 36

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Emila Cahya Aisyah

NIM : 192311101012
Tempat Pengkajian : Ruang Nusa Indah RS DR. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien : Ny. N

No. RM : 19299XXX
Tanggal Pengkajian : 6 September 2019
Diagnosa Medis : Hipoglikemia, DM, Dispepsia
Data Subyektif (S) : Pasien mengatakan masih mual, makannya tidak enak
Data Obyektif (O) : pasien tampak lemas
A : Status gizi klien kurang, BB 44 Kg, TB 160 cm, IMT
17,18 kg/m
B : Hb 8
C : nafsu makan menurun, mual
D : makan 2x sehari, tidak nafsu makan, minum 2 liter
perhari, porsi makan sedikit
Analisis (A) : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh masih ada dan perencanaan efektif
Perencanaan (P) : Lanjutkan intervensi :
a. Bantu klien dan memechkan masalah gangguan
makan
b. Beri tanggung jawab terkait pilihan makanan
c. Berikan dukungan dan arahan
d. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Implementasi (I) :

FKEP UNEJ 2019

 37

Respon
Jam Implementasi Paraf
(Evaluasi Formatif)
09.00 Membantu klien (dan orang-orang Klien dan keluarga mencoba
terdekat klien) untuk mengkaji makan sedikit tapi sering
dan memecahkan masalah walaupun mual
personal yang berkontribusi
terhadap terjadinya gangguan
Emil
makan
09.15 Memberi tanggung jawab terkait Klien dan keluarga makan
dengan pilihan-pilihan makanan makanan dari rumah sakit
dan aktivitas fisik dengan klien
dengan cara yang tepat
Emil
09.30 Memberikan dukungan dan Keluarga menerima anjuran
arahan jika diperlukan dari perawat tentang makan
sedikit tapi sering
Emil
10.30 Mengkolaborasi dengan tim Klien dan keluarga makan
kesehatan lain untuk makanan yang sudah
mengembangkan rencana dianjurkan oleh ahli gizi
perawatan dengan melibatkan rumah sakit.
klien dan orang-orang terdekatnya
Emil
dengan tepat
Evaluasi (E) : Pasien merasa paham dan bisa makan walaupun sedikit.

Situbondo, 6 September 2019

Mengetahui,

FKEP UNEJ 2019

 38

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Setia Utami, S.Kep., Ners) (Emila Cahya Aisyah, S.Kep)

NIP. 197711282006042021 NIM 192311101012

FKEP UNEJ 2019

 39

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Emila Cahya Aisyah

NIM : 192311101012
Tempat Pengkajian : Ruang Nusa Indah RS DR. Abdoer Rahem Situbondo

Nama Pasien : Tn. K

No. RM : 19304XXX
Tanggal Pengkajian : 7 September 2019
Diagnosa Medis : Poliarthritis
Data Subyektif (S) : Pasien mengatakan nyeri di kedua kaki
Data Obyektif (O) : T : 100/60 mmHg, RR 24, HR 87, S 36,50C
Analisis (A) : masalah hambatan mobilitas fisik masih ada
Perencanaan (P) : Lanjutkan intervensi
a. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang
nyeri
b. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
c. Latih tarik nafas dalam
d. Libatkan keluarga dalam penurunan nyeri
Implementasi (I) :
Respon
Jam Implementasi Paraf
(Evaluasi Formatif)
09.30 Menggali pengetahuan dan Pasien menceritakan nyeri
kepercayaan pasien mengenai yang dialaminya
nyeri
Emil
09.15 Mendukung istirahat/tidur yang Klien mencoba untuk tidur
adekuat untuk membantu walaupun sebentar
Emil
penurunan nyeri

FKEP UNEJ 2019

 40

10.30 Melatih tarik nafas dalam bagi Klien mencoba tarik nafas
pasien dalam saat nyeri yang
dirasakan
Emil
10.45 Melibatkan keluarga dalam Keluarga membantu
modalitas penurun nyeri, jika menenangkan pasien jika
memungkinkan pasien merasakan nyeri di
kedua kakinya
Emil

Evaluasi (E) : Pasien dan keluarga mempraktikkan tarik nafas dalam

saat nyeri mulai dirasakan

Situbondo, 7 September 2019

Mengetahui,
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Setia Utami, S.Kep., Ners) (Emila Cahya Aisyah, S.Kep)

NIP. 197711282006042021 NIM 192311101012

FKEP UNEJ 2019