Permohonan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut

Bogor, 02 Oktober 2019

Kepada
Nomor : 067/KT-P/X/2019 Yth. Bupati Bogor
Lampiran : 1 bundel berkas Up.Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Surat Izin Penanaman Modal dan
Praktik Tenaga Kesehatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di
CIBINONG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sri Puji Haryati
Tempat/tgl lahir : Cianjur, 04 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR-Terapis Gigi dan Mulut : 120452118-2407570

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut pada
Klinik TLAJUNG yang beralamat di Jl. Mercedes Benz No. 79 Gunung Putri-Kab.
Bogor. .
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut kami lampirkan :
1. Fotocopi KTP/Surat Ket Domisili;
2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisasi;
3. Fotocopi STR-Terapis Gigi dan Mulut;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
5. Surat keterangan bekerja dari Klinik tempat bekerja ;
6. Pas poto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi ; dan

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami mengucapkan terimakasih

Pemohon,

(Sri Puji Haryati)

 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Puji Haryati
No. KTP : 3201024411960002
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut
Nama Instansi : Klinik TLAJUNG
Alamat Instansi : Jl. Mercedes Benz No.79 Gunung Putri-Kab. Bogor
Telepon : 0816906611

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila di kemudian hari ditemukan dan / atau dibuktikan adanya penipuan /

pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan
sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

(Sri Puji Haryati)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Puji Haryati

NIK : 3201024411960002

Alamat : Gunung Putri Selatan Rt/Rw 002/004 Kel/Desa Gunung Putri

Kecamatan Gunung Putri Kab/Kota Bogor

Alamat Kerja : Klinik TLAJUNG

Jl. Mercedes Benz No.79 Gunung Putri-Kab. Bogor

Menyatakan bahwa dalam menjalankan kerja perawat akan :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor 20 Tahun

2016 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut .
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai Terapis
Gigi dan Mulut
3. Mematuhi kewajiban dan larangan
a. Tidak menjalankan Praktik diluar ketentuan wilayah yang tercantum dalam
Surat Izin Praktik Trapis Gigi dan Mulut
b. Menaati kode etik Terapis Gigi dan Mulut
c. Membuat dokumen Terapis Gigi dan Mulut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi
pelanggaran–pelanggaran saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Bogor, 02 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan.

(Sri Puji Haryati)