Laporan kasus perseorangan

Pembimbing Dr. dr. Endang Herliyanti Darmani, Sp.KK, FINSDV

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Yolanda Syahfitri NIM : 1708436526

NAMA PASIEN : An. HR PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 17 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Minang
PEKERJAAN : Pelajar NO RM RSAA : 0102xxxx
STATUS : Belum menikah TANGGAL : 10 September 2019
ALAMAT : Jl. Merpati, Pekanbaru

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Benjolan yang terasa semakin banyak pada wajah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya benjolan yang semakin banyak timbul pada
wajah. Benjolan tersebut tampak timbul dibagian pipi kanan dan kiri. Awalnya benjolan hanya timbul
satu buah pada pipi kanan, berukuran sebesar biji jagung, teraba lunak, dapat digerakkan, tampak ada
titik hitam dipuncaknya, tidak terasa nyeri dan tidak terasa gatal. Benjolan dirasakan timbul semakin
banyak hingga ke pipi kiri. Pasien mengatakan sering memegang dan berusaha memencet benjolan
tersebut yang tak jarang dilakukan tanpa mencuci tangan terlebih dahulu. Ketika dipencet tampak
keluar isi benjolan berwarna kekuningan. Pasien mengatakan setelah dipencet terkadang hanya
dibersihkan dengan tissue atau pakaian sendiri. Pasien mengatakan semenjak pasien memencet
benjolan tersebut, beberapa benjolan terutama yang sudah dipencet terasa nyeri. Pasien juga mengaku
jarang mencuci muka dan sering langsung beristirahat tanpa membersihkan wajah terlebih dahulu.
Pasien mengatakan benjolan dirasakan tidak tumbuh pada kepala, leher, bahu, maupun
punggung. Pasien mengatakan tidak pernah berobat sebelumnya. Dan pasien merasa tidak memiliki
riwayat alergi makanan maupun alergi obat - obatan. Pasien merupakan seorang mahasiswa tahun
pertama yang sehari-hari berkendara menggunakan motor dan memakai helm.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien memiliki riwayat wajah yang berjerawat sejak duduk dibangku SMP. Riwayat alergi
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Abang dan ibu pasien mengeluhkan jerawat.
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS DERMATOLOGI
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Regio facialis
- Efloresensi : - Tampak multiple nodus, sirkumskrip, dengan puncta dibagian tengah, ukuran
lentikular. Tampak berfluktuasi dan teraba lunak.
- Tampak papula eritem, polimorfik, disertai pustule, tampak komedo terbuka dan
komedo tertutup, tampak makula hiperpigmentasi, tidak tampak telangiektasis dan
likenifikasi.

- Penyebaran: Regional

TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan

( Raba- Nyeri – Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak terdapat pembesaran KGB
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED.............. Dift Eosinofil....
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
 - Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN :-

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan ekskohliasi sebum

RESUME :
Anak HR laki – laki 17 tahun datang dengan keluhan benjolan yang terasa semakin banyak
pada wajah. Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya benjolan yang semakin banyak
timbul pada wajah. Benjolan tersebut tampak timbul dibagian pipi kanan dan kiri. Benjolan
awalnya timbul satu buah pada pipi kanan, berukuran sebesar biji jagung, teraba lunak, dapat
digerakkan, tampak ada titik hitam dipuncaknya. Benjolan dirasakan timbul semakin banyak
hingga ke pipi kiri. Pasien mengatakan sering memegang dan berusaha memencet benjolan
tersebut yang tak jarang dilakukan tanpa mencuci tangan terlebih dahulu. Ketika dipencet
tampak keluar isi benjolan berwarna kekuningan. Pasien mengatakan setelah dipencet
terkadang hanya dibersihkan dengan tissue atau pakaian sendiri. Pasien mengatakan semenjak
pasien memencet benjolan tersebut, beberapa benjolan terutama yang sudah dipencet terasa
nyeri. Pasien juga mengaku jarang mencuci muka dan sering langsung beristirahat tanpa
membersihkan wajah terlebih dahulu. Pasien memiliki riwayat wajah yang berjerawat sejak
duduk dibangku SMP. Pada status dermatologi, pada regio facialis ditemukan efloresens
berupa multiple nodus, sirkumskrip, dengan puncta dibagian tengah, ukuran lentikular.
Tampak berfluktuasi dan teraba lunak. Tampak papula eritem, polimorfik, disertai pustule,
tampak komedo terbuka dan komedo tertutup, serta tampak makula hiperpigmentasi.
Penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
Kista ateroma dengan akne vulgaris tipe papulo-pustular
Kista dermoid dengan erupsi akneformis
Lipoma dengan akne rosasea

DIAGNOSIS :
Kista ateroma dengan akne vulgaris tipe papulo-pustular
TERAPI

 Umum:
 Memberi tahu pasien tentang penyebab dan pencegahan penyakit terutama
dengan cara tidak memencet benjolan dan jerawat.
 Menjaga kebersihan dan perawatan kulit, dengan mencuci wajah setelah
bepergian maupun sesaat sebelum tidur.
 Hindari makanan yang mengandung banyak lemak, berminyak dan pedas yang
berlebihan.
 Hindari stress, beristirahat yang cukup dan teratur.

 Khusus :
 Sistemik :
1. Doksisiklin 1 X 100 mg/hari
2. Vitamin A 3 X 50.000 IU/hari
 Lokal
1. Lotio kumerfeldi 100 ml
 Tindakan : Rencana eksisi

PROGNOSIS

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAL : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : dr. Yolanda Syahfitri

SIP/STR : 1708436526
Alamat : Jl. Paris Athaya Pekanbaru
Hp : 081267472959

Pekanbaru, 10/09/2019

R/ Doksisiklin caps 100 mg No XXX

S. 1 d.d 1 caps pc (pagi hari)

R/ Vit A tab 50.000 IU No XXX

S. 1 d.d 1 caps pc

R/ Lotio kumerfeldi lotion 100 ml No I

S. u.e

Pro : An. HR
Umur : 17 tahun (BB : 64 kg)