CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RS Islam Sultan Agung Semarang

Oleh :

Annisa Rahim

01.210.6082

Pembimbing :

dr. Lusito, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

1
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 62 tahun
 Alamat : Jl. Cimandiri XII RT 01 / RW 03 Mlatiharjo
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Buruh Pabrik
 No. RM : 106.57.16
 Ruangan : B.Izzah 1 kamar 408.1
 Tanggal masuk : 17 Desember 2015
 Tanggal keluar : 19 Desember 2015
 Status : JKN PBI

2. DATA
a. Anamnesis
 Keluhan utama : demam
 RPS :
 ± 3 hari SMRS pasien mengeluh tiba-tiba demam ketika sedang
bekerja. Demam dirasakan naik turun, naik terutama sore atau
malam hari. Pasien sudah membeli obat penurun panas di warung
tapi tidak ada perbaikan keluhan. Pasien juga mengeluh pusing,
badan lemes, mual, nyeri pada ulu hati, anyang-anyangan, serta
nyeri saat BAK. Pasien mengaku jarang minum air putih dan sering
menahan BAK. Pasien tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah
maupun bintik-bintik kemerahan di kulit. Batuk dan pilek disangkal,
BAK berdarah disangkal. BAB tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat
bepergian ke luar kota sebelum pasien sakit.
 ± 5 jam SMRS pasien masih mengeluh demam. Saat demam, pasien
menggigil. Rasa mual dirasakan bertambah, dan pasien juga
mengeluh adanya nyeri di betis, serta anyang-anyangan dan nyeri

2
 saat BAK. BAB tidak ada keluhan. Karena khawatir sakitnya
bertambah parah, maka pasien di bawa ke IGD RSISA.

 RPD :
 Riwayat sakit seperti ini : disangkal
 Riwayat Demam Thypoid : disangkal
 Riwayat Demam Berdarah : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat Hipertensi :+
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat mondok sebelumnya : tidak ada
 RPK :
 keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sakit yang sama.
 Riwayat Demam Thypoid : disangkal
 Riwayat Demam Berdarah : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 RPsosek :
 Pasien bekerja sebagai buruh pabrik
 Kebiasaan pasien mengkonsumsi makanan dan lauk seadanya.
 Pasien tidak pernah merokok
 Pasien jarang olahraga
 Rekan kerja maupun tetangga tidak ada yang mengeluh sakit yang
sama seperti pasien.
 Rekan kerja maupun tetangga tidak ada yang menderita Demam
Thypoid atau Demam Berdarah

3. ANAMNESIS SISTEMIK
 Keadaan umum : cukup
 Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-), purpura (-)
 Kepala : Pusing (+), benjolan (-)
 Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-), berkunang-
kunang (-), Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

3
  Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar (-)
 Telinga : Gangguan pendengaran(-), berdenging (-), sekret (-)
 Hidung : Mimisan (-), sekret (-)
 Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)
 Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
 Dada : Batuk (-), dahak (-), sesak (-)
 Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
 GIT : Nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah (-),
kembung (-), BAB (+)
 Sistem urogenital : BAK (+), nyeri saat BAK
 Muskuloskeletal : Nyeri sendi (+), nyeri otot (+), nyeri pinggang (-)
 Sistem saraf : Pusing gliyeng (-)
 Ekstremitas : nyeri betis (+), Kesemutan(-), kaku(-), cekot-cekot
(-), bengkak (-), akral dingin (-).

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
 Kesadaran : Composmentis
 Kulit :turgor baik, ikterik (-), purpura (-)
 Kepala : mesocephal
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-)
 Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
 Hidung : sekret (-)
 Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 – T1, hiperemis (-)
 Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah
kotor(+)
 Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-) deviasi trakea (-),
JVP meningkat (-)
 Ekstremitas :

4
 EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR
- oedem -/- -/-
- akral dingin -/- -/-
- reflek fisiologis +/+ +/+
- reflek patologis -/- -/-
- kekuatan otot 5/5 5/5
- nyeri tekan -/- +/+

INTERPRETASI : lidah kotor dan nyeri tekan ekstremitas inferior

b. Tanda-tanda vital :

Tanggal 17 18 19

TD 170/90 140/80 130/80

N 100 74 80

RR 26 20 18
Temp 39,1 37,3 37

c. PF Thoraks :
 Paru :
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

STATIS Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-),
tumor (-), radang (-). Hemitoraks
kanan=kiri. ICS melekat. Diameter AP
< LL
Hiperpigmentasi (-), spider nevi
(-), tumor (-), radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri
ICS melekat
Diameter AP < LL,

DINAMIS Pergerakan hemitoraks kanan=kiri Pergerakan hemitoraks

RR : 20x/menit kanan=kiri
RR : 20x/menit

5
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Stem Nyeri tekan (-), tumor (-)
fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-) ICS melebar (-)

PERKUSI Sonor di seluruh lapangan paru kanan Sonor di seluruh lapangan paru
+ kiri kanan + kiri

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler, ronki (-), Suara dasar vesikuler, ronki (-),
wheezing (-) wheezing (-)

 Jantung :
 Inspeksi : iktus kordis tampak
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula 2
cm ke medial sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
 Perkusi :
- batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
- pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
- kanan bawah : ICS V linea strenalis dextra.
- kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra, 2
cm ke medial

 Auskultasi :
- Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2
- Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2
- Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2
- Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2
- Bising (-)
- HR : 74 x/menit, reguler

INTERPRETASI : dalam batas normal

6
 d. PF Abdomen :
 Inspeksi : simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang,
sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-)
 Auskultasi : Peristaltik = 12 x/menit
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-),
pekak alih (-), undulasi (-), Ascites (-), nyeri ketok kostovertebra (-)
 Hepar :
- pekak (+)
- Liver span dextra 8 cm, liver span sinistra 4 cm
Hepatomegali (-)
 Lien :
- troube space perkusi timpani
Splenomegali (-)
 Palpasi :
- Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan epigastrium (+), defence
muscular (-)
- Dalam : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dievaluasi

INTERPRETASI : nyeri tekan epigastrium

e. Status gizi
BB = 65 TB = 168
BMI = 23,2 ( Normal )

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hematologi
 Darah rutin :
- Hb : 13,3 g/dL
- Ht : 38,3 %
- Leukosit : 4.7 ribu / uL
- Trombosit : 219 ribu / uL
 Imunoserologi :
- Widal
- Salmonella Typhi O (-)

7
 - Sal. Paratyphi A O (-)
- Sal. Paratyphi B O (+ 1/160)
- Sal. Paratyphi C O (+ 1/320)
- Salmonella Typhi H (+ 1/320)
- Sal. Paratyphi A H (+ 1/320)
- Sal. Paratyphi B H (+ 1/320)
- Sal. Paratyphi C H (-)

b. Urin
- Warna : kuning
- Kejernihan : jernih
- Protein : negatif
- Reduksi : 100 mg/dl
- Bilirubin : negatif
- Reaksi/pH : 5,5
- Urobilonogen : 0,2 mg/dl
- Benda keton : negatif
- Nitrit : negatif
- Berat jenis : 1,015
- Blood : negatif
- Leukosit : negatif
Mikroskopis
- Epitel sel : 0-1/LPK
- Eritrosit : 0-1/LPK
- Leukosit : 0-1/LPK
- Silinder : negatif
- Parasit : negatif
- Bakteri : negatif
- Jamur : negatif
- Kristal : negatif
- Benang mukus : negatif

8
6. DATA ABNORMALITAS
ANAMNESIS Px. FISIK Px. PENUNJANG
1. Demam 11. Hipertensi 14. Lab imunoserologi
2. Pusing 12. Nyeri tekan - Sal. Paratyphi B O (+ 1/160)
3. Badan lemes ekstremitas
- Sal. Paratyphi C O (+ 1/320)
4. Mual inferior
5. Nyeri ulu hati 13. Nyeri tekan - Salmonella Typhi H (+ 1/320)
6. Anyang-anyangan epigastrium
- Sal. Paratyphi A H (+ 1/320)
7. Nyeri saat BAK
8. Menggigigil - Sal. Paratyphi B H (+ 1/320)
9. Nyeri betis
10. Riwayat Hipertensi

7. DAFTAR MASALAH
A. DEMAM THYPOID
1. Ass
Demam Thypoid, Demam Dengue, Leptospirosis, ISK
2. Ip Dx
Laboratorium: Darah Rutin, Serologi: Widal, IgM Salmonella, IgM
Anti Dengue, Lepto dipstik, Urin rutin.
3. Ip Tx
 Non Farmakologi : tirah baring, gaya hidup sehat
 Farmakologi : Chloramphenicol 4 x 500 mg
o Paracetamol 3 x 500 mg
4. Ip Mx
Keadaan umum , keluhan, vital sign
5. Ip Ex
 Menjelaskan penyakit pasien,
 istirahat cukup,
 melakukan pola hidup bersih dan sehat
 minum obat teratur

9
B. HIPERTENSI STAGE II
1. Ass
Hipertensi Primer , Hipertensi Sekunder
2. IP Dx
Elektrolit darah, USG Ginjal, echocardiografi
3. Ip Tx
Farmakologi
- HCT 2 x 25 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
Non farmakologi
- Menjaga kestabilan berat badan
- Diet rendah garam, rendah kolesterol, rendah lemak
4. IpMx
Keadaan umum, keluhan pasien, vital sign
5. IpEx
- Menjelaskan penyakit pasien
- Minum obat teratur
- Diet rendah garam, rendah lemak dan kolesterol
- Perbanyak makan sayur dan buah
- Melakukan pola hidup sehat

10