KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :………………………………........................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Pendidikan : .................................................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................................................
6. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

A. AKSES

PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter, bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. Jamkesmas : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran dana sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes (asuransi kesehatan) /Asuransi lain : 1. Ya 2. Tidak
d. Lain-lain ......................................

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :…bayi dan usia 6-12 bln …bayi)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 13
2. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda ? (95%)
a. Tenaga Kesehatan (dokter,bidan desa,puskesmas,rumah sakit)
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :...................................
3. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah < 2500gr) cukup umur (hamil 9
bulan)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) (80%)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................

5. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bulan)?(bagi keluarga yang
memiliki bayi usia 6-12 bulan) (ket : indikator kadarzi) (80%)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
6. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya …………..
b. Tidak
7. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ? (Indikator Kadarzi ) (100%)
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
8. Apakah bayi/anak anda memiliki buku KIA? (90%)
1
 a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
9. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu? (90%)
1. Ya
2. Tidak, alasan : …………………………….
10. Apakah anda sudah pernah membaca buku KIA? (90%)
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda mengerti isi buku KIA, tentang : (Jawaban boleh >1) (90%)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
12. Apakah bayi/anak anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS) (100%)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ………………………………………………………

IBU HAMIL
1. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak, bila tidak pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.41
2. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ? (100%)
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana? (95%)
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.
4. Apakah selama kehamilan ini, ibu hamil punya buku KIA? (100%)
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu hamil selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan? (100%)
a. Ya
b. Tidak, alasan: ……………………………..
6. Apakah ibu hamil sudah pernah membaca buku KIA? (100%)
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1) (100%)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
8. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa lainnya :
min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T3) (95%)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
9. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b, Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan : .................................................
10. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
11. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:………………………………….
b. Tidak
12. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama masa
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi ) (80%)
a. Ya
2
 b. Tidak, alasan ……………………
13. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
15. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
16. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
17. Apakah ibu hamil/keluarga mengetahui tentang JAMPERSAL (Jaminan Persalinan) ?
a. Ya
b. Tidak tahu.

LAIN-LAIN :
18. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.37
19. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
20. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (80%)
(ket : Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
21. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi ) (80%)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
22. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes garam beryodium dgn
Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua) (80%)
a. Ya, sebutkan merek garam.....................................
b. Tidak, alasan : ........................................
23. Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut? (80%)
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
24. Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah ..................................... (80%)
25. Dimanakah anda membeli garam ber yodium? (80%)
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
26. Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang telah punya 3-5
Indikator Kadarzi tersebut diatas) : (80%)
a. Ya
b. Tidak

Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3.Mengkonsumsi garam beryodium
4.Memberikan ASI ekslusif
5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)

D.RUMAH DAN LINGKUNGAN

KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Dimanakah biasanya keluarga Bapak/Ibu melakukan buang air besar (BAB)?(Perilaku
BAB?)
a. Di sungai
b. Di kamar mandi/Leher angsa
c. Di kamar mandi/jamban umum
3
 d. Di kamar mandi/ Plengsengan
2. Kondisi sarana pembuangan kotoran
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa
lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari :
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat
5. Kamar mandi
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat
6. Bak Mandi :
a. ada jentik
b. tidak ada jentik
8. Dimanakah anda melakukan pembuangan air limbah rumah tangga (kamar mandi dan
dapur)?
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Dimanakah Anda biasa melakukan pembuangan sampah?
a. Di kebun/halaman
b. tempat pembuangan sampah yang tertutup
c. tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
d. lain lain

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

*Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No. Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah anak balita ditimbang secara teratur?
2 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
Apakah anggota keluarga mendapatkan makanan bebas
3
pencemaran (dicuci, tertutup, bebas bahan berbahaya)?
4 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah anggota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan
5
air bersih untuk keperluan sehari-hari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
6
lebih dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga
11
min 30 menit tiap hari?
12 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
13
sabun sebelum makan ?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
14
BAB?
Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal
15
2 kali sehari?
Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
16
Narkoba?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN minimal 1
17
mingg

4
5