Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

26120101 - SENTANI

No Kunjungan: 261201010919P000389

Nomor Rekam Medis : 60092019 Tanggal Lahir : 24/11/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002829711093 Umur : 26 tahun 10 bulan 1 hari

NIK : 9103016411920004 Tanggal Pelayanan : 25/09/2019

Nama : SURYANA Y. ROPU Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JLN.KEHIRAN II

Nomor HP : 082397264031

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SURYANA Y. ROPU

No telp yang dapat dihubungi:

07/10/2019 07:54:36

Anda mungkin juga menyukai