FORMAT SURVEY MAWAS DIRI/ SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

I. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK
1. Nama :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Gol
dengan Darah
KK
1
2
3
4
5
6

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Jumlah penghasilan keluarga sebulan
a. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. ( ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
2. Jenis asuransi yang dimiliki keluarga
a. ( ) BPJS
b. ( ) PBI
c. ( ) BPJS NAKER
d. ( ) Tidak memiliki
e. ( ) lain lain : sebutkan.......................

C. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana transportasi yang digunakan
a. ( ) sepeda
b. ( ) sepeda motor
c. ( ) mobil
d. ( ) kendaraan umum
2. Jarak rumah ke sarana pelayanan kesehatan
a. ( ) < 5 km
b. ( ) > 5 km

D. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Usia ibu hamil …tahun
 a. ( ) risiko tinggi
b. ( ) tidak risiko tinggi
2. Umur kehamilan ibu
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
c. ( ) Trimester III
3. Kehamilan yang ke
a. ( ) Pertama
b. ( ) Kedua
c. ( ) Ketiga
d. ( ) > dari ke-3
4. Pemeriksaan kehamilan
a. ( ) < 4 kali
b. ( ) > 4 kali
c. ( ) tidak pernah
5. Ibu memeriksakan kehamilan ke
a. ( ) bidan
b. ( ) dokter
c. ( ) dukun
d. ( ) tidak periksa
6. Alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
a. ( ) tidak tahu
b. ( ) tidak mempunyai biaya
c. ( ) tidak mempunyai waktu
d. ( ) tidak penting
7. Status immunisasi TT
a. ( ) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
8. Bila tidak mendapatkan immunisasi TT, sebutkan alasanya:
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) takut efek sampingnya
d. ( ) tidak penting
9. Apakah ibu minum tablet besi (Fe)
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
10. Alasan ibu tidak minum tablet besi (Fe)
a. ( ) tidak diberi
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
c. ( ) takut efek sampingnya
11. Apakah ibu mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

2
 12. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak ada biaya
13. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
14. Alasan ibu tidak mengikuti kelas ibu
a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) tidak sempat
c. ( ) tidak ada program kelas ibu

E. KESEHATAN IBU MENETEKI

1. Apakah ibu meneteki anaknya
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
2. Alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. ( ) ASI tidak keluar
b. ( ) papilla mamae masuk kedalam
c. ( ) sibuk bekerja
d. ( ) menderita sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan….
3. Ibu meneteki anak usia
a. ( ) 0-6 bulan
b. ( ) 6-12 bulan
c. ( ) 1-2 tahun
d. ( ) > 2 tahun
4. Berapa kali ibu meneteki anaknya
a. ( ) setiap saat
b. ( ) terpancang waktu
5. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah ibu memiliki Buku KIA
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

F. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

(Bagi perempuan yang sudah menikah s.d. usia 50 tahun)
1. Apakah ibu mengikuti KB
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
c. Jika mengikuti sebutkan keluhan:..............
2. Alasan ibu tidak mengikuti KB
a. ( ) adat dan agama
b. ( ) tidak boleh suami
c. ( ) tidak tahu

3
 d. ( ) ingin punya anak
3. Jenis kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) pantang berkala
e. ( ) MOW/MOP
f. ( ) system kalender
4. Keluhan dari jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) ada
b. ( ) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan:.......................

G. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) spontan
b. ( ) operasi
c. ( ) dengan alat/tindakan
2. Yang menolong persalinan
a. ( ) tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
b. ( ) bukan tenaga kesehatan (Dukun bayi)
3. Berat badan anak waktu lahir
a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr
4. Immunisasi dasar yang diberikan pada anak
a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Polio II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
j. ( ) Hepatitis III
k. ( ) Campak
5. Alasan tidak diberikan Immunisasi dasar yang pada anak
a. ( ) tidak tahu manfaat
b. ( ) takut akibat immunisasi
c. ( ) tidak tersedia yankes
d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan....
6. Bagaimana bayi diberi minum (nutrisi)
a. ( ) ASI saja
b. ( ) ASI ditambah dengan makanan Pengganti ASI (PASI)
7. Alasan pemberian PASI pada anak < 6 bulan

4
 a. ( ) ASI tidak mencukupi
b. ( ) adat kebiasaan
8. Apakah anak ibu mendapatkan vitamin A
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
9. Apa alasan anak tidak mendapatkan vitamin A
a. ( ) belum cukup umur
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
10. Apakah anak ibu mempunyai KMS
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
11. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu Balita ?
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) tidak teratur
12. Satus Penimbangan Balita ?
a. ( ) Naik (N1, N2)
b. ( ) Tidak Naik (T1, T2, T3)

H. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagaimanakah pola makan anak ?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan anak
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
3. Immunisasi tambahan yang diberikan pada anak
a. ( ) DT
b. ( ) MMR
c. ( ) Tipoid
d. ( ) Meningitis
e. ( ) Belum diberikan

I. KESEHATAN REMAJA
1. Bagaimanakah pola makan remaja ?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan remaja
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih
3. Apakah remaja menderita penyakit ?
a. ( ) batuk pilek
b. ( ) diare
c. ( ) kulit
d. ( ) batuk > 2 minggu

5
 e. ( ) kurang darah
f. ( ) tidak
4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
5. Apakah remaja mengetahui tentang Penyakit Hubungan Seksual (PMS) ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
7. Apakah remaja mempunyai kebiasaan dibawah ini ?
a. ( ) merokok
b. ( ) minum minuman keras
c. ( ) Narkoba
d. ( ) seks bebas
e. ( ) tidak ada
8. Apakah remaja sudah mendapatkan menstruasi?
9. Bila sudah apakah pernah mengalami dismenorea?
10. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi dismenorea?
11. Apakah ada program pemberian tablet penambah darah untuk remaja
putri?

12. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb (kadar hemoglobin darah)?

a. ( ) Ya, pernah. Jika ya, berapa kadarnya?
b. ( ) Belum
13. Di mana periksa Hb-nya?
a. ( ) Posyandu
b. ( ) Puskesmas
c. ( ) Rumah Sakit
d. ( ) Lainnya. Di _________
14. Kebiasaan tidak baik pada remaja
a. ( ) merokok
b. ( ) miras
c. ( ) narkoba
d. ( ) menonton video porno
e. ( ) dll

J. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC
b. ( ) Hipertensi
c. ( ) Kencing Manis
d. ( ) Gangguan Jiwa
e. ( ) Katarak

6
 f. ( ) Rematik
g. ( ) Pikun
h. ( ) Stroke
i. ( ) Tidak
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke pelayanan kesehatan
b. ( ) dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
c. ( ) diobati sendiri
d. ( ) tidak periksa
3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak
4. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

K. Data Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS)

No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses pertolongan
persalianan oleh tenaga kesehatan
 Definisi: persalinan ditolong oleh Bidan /dokter
2 Asi Eksklusif
 Bayi memperoleh ASI Eksklusif sejak usia 0 s/d 6 bulan
 Definisi : Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 s/d 6 bln tanpa
makanan tambahan lain termasuk susu formula
3 Penimbangan Balita
 Keluarga yg memiliki balita menimbangkan secara teratur sesuai
jadwal
 Definisi; Penimbangan balita dilakukan satu bulan sekali/minimal 8
kali /th di sarkes (PKD,posyandu, puskesmas)
4 Gizi Seimbang
 Semua anggaota kluarga mengkonsumsi makanan dengan gizi
seimbang dan bebas pencemaran
 Definisi; makanan sesuai dg kebutuhan masing2 anggaota kluarga
dan bebas pencemarab (bahan dicuci, tertutup tanpa BTM yg
berbahaya)
5 Air Bersih
 Semua anggaota keluarga memiliki akses terhadap pemanfaatan
air bersih untuk keperluan sehari-hari
 Definisi : air bersih untuk minum (sudah dimasak,air
kemasan),memasak, mandi, dan mencuci
6 Jamban
 Semua anggaota keluarga menggunakan jamban
 Definisi; jamban yg digunakan oleh seluruh anggaota keluarga yg

7
 memenuhi syarat kesehatan
7 Sampah
 Semua anggaota keluarga membuang sampah pada tempatnya
 Definisi;Sampah ditampung dan dibuang setiap hari ditempat
pembuangan yg memenuhi syarat kesehatan
8 Kepadatan Hunian
 Setiap anggaota keluarga menempati ruangan menimal 9m2
 Definisi; Jumlah keseluruhan luas lantai rumah tangga dibagi jmlh
keluarga sama dengan minimal 9 m2
9 Lantai Rumah
 Semua ruangan tempat tinggal keluarga berlantai kedap air
( bukan tanah) dan dalam keadaan bersih
 Definisi; lantai kedap air (tegel,plester,keramik,kayu) yg dijaga
kebersihanya setiap hari
10 Aktivitas Fisik
 Anggaota yg berumur 10 th keatas melakukan aktifitas fisik/ olah
raga
 Definisi; aktifitas fisik/olah raga terukur minimal 30 menit sehari
11 Tidak Merokok
 Tidak ada keluarga yg merokok dalam 1 bulan terakhir
 Definisi; Rumah bebas dari asap rokok
12 Cuci tangan
 Semua anggota keluarga mencuci tangan sebelum makan dan
sesudah BAB
 Definisi; mencuci tangan dengan sabun dan bersih
13 Gigi dan Mulut
 Semua anggaota keluarga menggosok gigi minimnal 2 kali sehari
sesudah makan dan sebelum tidur
 Definisi;meggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat gigi
masing2 dan pasta gigi
14 Miras/Narkoba
 Semua anggaota keluarga tidak minum miras dan tidak
menyalahgunakan narkoba
 Definisi; tidak ada anggaota keluarga yg membeli,menjual dan
menggunakan serta menyimpan miras dan narkoba
15 JPK / DANA SEHAT
 Anggaota keluarga menjadi peserta jaminan pemeliharaan
kesehatan
 Definisi : JPK termasuk dana sehat, Askes,Askes Maskin dll
16 Pemberantsan Sarang Nyamuk
 anggaota keluarga melakukan 3 M
 Definisi;Keluarga melakukan 3 M nilai 1
Score

Keterangan:
 Nilai 1 : Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai dengan
indikator yang dimaksud atau persepsi mendukung indicator tersebut

8
  Nilai 0 : Apa bila jawaban dalam variabel tidak sesuai indikator yang
dimaksud atau presepsi tidak mendukung indicator tersebut
Strata PHBS keluarga:
 Sehat Pratama;nilai antara 1 s/d 5
 Sehat Madya; nilai antara 6 s/d 10
 Sehat Utama; nilai antara 11 s/d15
 Sehat Purnama; nilai 16