Kepada Yth,

Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia

Di -
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama : (Tanpa gelar apapun)

Nomor anggota IBI :
Tempat / Tgl lahir :
Nomor STR :
Alamat :
No. Hp :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Anggota IBI
2. Foto copy STR
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota
6. Foto warna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jangka, 2016
Pemohon

(…………………………)