Tanggal Pengkajian :

A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN

1. Karakteristik Demografi
a. Identitas Klien
- Nama : Ny. D
- Umur : 58 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Pendidikan Terakhir : SD
- Status Perkawinan : Kawin
- Pekerjaan : Buruh
- Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
- Alamat Rumah : Mersi RT 04 RW VI
b. Identitas Keluarga Terdekat/Keluarga Dimana Klien Tinggal
- Nama : Tn. W
- Alamat : Mersi RT 04 RW VI
- Hubungan Dengan Klien : Suami
c. Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan saat ini : Petani
- Pekerjaan sebelumnya :-
- Sumber pendapatan : Sendiri
- Kecukupan dari kebutuhan : Cukup
d. Riwayat Keluarga
- Saudara Kandung
Nama Alamat Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
 - Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama :
Usia :
Penyebab :
e. Lingkungan Tempat Tinggal
- Jenis rumah/tempat tinggal : Permanen
- Jumlah kamar : 2 – 3 kamar
- Apakah rumah bertingkat : tidak
- Privasi : ya
- Resiko injury : tidak
Jelaskan -
f. Aktifitas Rekreasi dan Pengisian Waktu Luang
- Hoby/interest : tidak ada
- Bepergian/wisata : tidak
- Kunjungan keluarga :
- Keanggotaan organisasi : tidak mengikuti
- Lain-lain : tidak ada
g. Uraian dari Kegiatan Khusus Sehari – Hari
Waktu Yang Digunakan Untuk
Tipe/Jenis Kegiatan
Setiap Kegiatan

2. Karakteristik Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
- Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : nyeri sendi dan hipertensi
- Gejala yang dirasakan : jantung berdebar – debar, cepat lelah,
pusing, nyeri daerah tengkuk
- Penanganan/pengobatan
 Berobat ke rumah sakit
  Ke puskesmas
 Dokter praktik
 Lain-lain, sebutkan klinik dokter
b. Pemeriksaan Fisik
- Tinggi badan : 150 cm
- Berat badan :
- Tanda – tanda Vital
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
- Inspeksi
 Kepala : mesochepal, rambut beruban
 Mata : simetris, konjungtiva ananemis
 Telinga : simetris, tidak ada serumen
 Mulut dan tenggorokan :
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
 Anggota gerak atas :
 Anggota gerak bawah :
 Kulit : turgor kulit kering
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :

B. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Keluhan kesehatan/gejala yang dirasakan klien
Tidak
No. dalam 3 bulan terakhir berkaitan dengan Selalu Sering Jarang
Pernah
fungsi-fungsi
1 Fungsi Penglihatan : v
 a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2 Fungsi pendengaran V
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
3 Fungsi paru (pernafasan) v
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
c. Berdahak/riak
4 Fungsi jantung v
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri/pegal daerah tengkuk
5 Fungsi pencernaan v
a. Mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB (diare atau
sembelit)
6 Fungsi pergerakan v
a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c. Nyeri sendi/bengkak
7 Fungsi persarafan v
a. Lumpuh/kelemahan kaki atau tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar
8 Fungsi saluran perkemihan v
 a. BAK banyak
b. Sering BAK malam hari
c. Tidak mampu mengontrol BAK
Kategori penilaian :
Analisa Hasil :
- Tidak pernah : 0
Nilai < 24 : Tidak ada masalah kesehatan
- Jarang : 1
kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
- Sering : 2
Nilai > 24 : masalah kesehatan kronis sedang
- Selalu : 3
s/d berat

C. DUKUNGAN KELUARGA
Tidak
No. Pertanyaan Selalu Sering Jarang
Pernah
Apakah Keluarga :
1 Meluangkan waktu berbicara dengan klien v
2 Mau mendengarkan keluhan klien v
3 Mau menanggapi apa yang dibicarakan klien v
4 Meluangkan waktu berkumpul bersama klien v
5 Melibatkan klien dalam acara keluarga V
Memberi kebebasan klien untuk mengikuti v
6
kegiatan sosial di masyarakat
7 Merawat klien dengan penuh kasih sayang v
Menghargai pendapat klien dan melibatkan v
8
klien dalam pengambilan keputusan
Mau menerima klien apa adanya walaupun v
9
kemampuan klien tidak seperti dulu lagi
Siap membantu menyelesaikan masalah yang v
10
dihadapi klien
Membantu menyediakan biaya untuk v
11 memenuhi kebutuhan klien sehari – hari:
makan, pakaian dan kebutuhan lain
 Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga V
12
kesehatan klien
Menyediakan biaya untuk kegiatann sosial V
13
yang dilakukan klien di luar rumah
Menyediakan sarana transportasi untuk V
14 mengantar klien melakukan pemeriksaan
kesehatan atau berobat jika sakit
Mendukung klien untuk menggunakan sarana V
15 transportasi jika klien mengikuti kegiatan sosial
di luar rumah
Mendukung klien menggunakan sarana V
transportasi jika klien bepergian jauh
16
(mengunjungi keluarga, rekreasi dengan
kelompok lansia)
Membantu menyiapkan makanan untuk V
17
kebutuhan makan klien sehari – hari
Memperhatikan jenis makanan yang sesuai V
18 dengan kebutuhan klien (makanan yang boleh
atau tidak boleh dimakan

Kategori penilaian : Analisa Hasil :

- Tidak pernah : 0 Nilai 39 – 54 : Memadai
- Jarang :1
Nilai 0 – 38 : Kurang Memadai
- Sering :2
- Selalu :3

...............,.....................................

Peserta Didik
 ( Nanda Try Yuanita)

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DALAM KONTEKS KELUARGA

No. Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana Rasional

Keperawatan Hasil Keperawatan

III. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DALAM KONTEKS KELUARGA

No. Diagnosa Implementasi Tanggal/Jam

Keperawatan