PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jl. Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp 081291492213 pkmsliyeg@gmail.com

EVALUASI PERILAKU DALAM PELAYANAN KLINIS

PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

PETUGAS YANG DINILAI :

AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
EVALUASION
AUDITOR TINDAK
NO KRITERIA PENILAIAN
YA TIDAK YA TIDAK
LANJUT

1. 1. Menyapa pasien
dengan ramah :
2. Menanyakan ulang
identitas pasien pada
waktu pelayanan
3. Petugas melaksanakan
kelengkapan rekam
medis selesai maksimal
1x24 jam

PETUGAS YANG DINILAI :

AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
EVALUASION
AUDITOR TINDAK
NO KRITERIA PENILAIAN
YA TIDAK YA TIDAK
LANJUT

1. 1. Menyapa pasien
dengan ramah :
2. Menanyakan ulang
identitas pasien pada
waktu pelayanan
3. Petugas melaksanakan
kelengkapan rekam
medis selesai maksimal
1x24 jam

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG Pelaksana,

H. Bambang Imam Sutoro, SKM., MM

NIP. 19640415 198412 1 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jl. Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp 081291492213 pkmsliyeg@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

LABORATORIUM

PETUGAS YANG DINILAI : Ika Julaeka,A.md.,Kep

AUDITOR : drg.agus wibowo
TANGGAL : juni 2018

SELF
AUDITOR
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUASION TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1. 1. Mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
2. Menggunakan APD
secara lengkap pada
waktu
melakukantindakan
medis
3. Menyapa pasien dengan
ramah
4. Mencocokan identitas
pasien pada waktu
melayani pasien
5. Memberikan
konseling/Penjelasan
pada pasien sebelum dan
sesudah tindakan
6. melakukan recapping
setelah melakukan
sampling darah
7. Melakukan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi
dengan melakukan
sterilisasi alat sesuai
dengan standar

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG Pelaksana,

H. Bambang Imam Sutoro, SKM., MM

NIP. 19640415 198412 1 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jl. Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp 081291492213 pkmsliyeg@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

RUANG KIA/KB DAN PERSALINAN

PETUGAS YANG DINILAI :

AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
AUDITOR
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUASION TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1. 1. Mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
2. Menggunakan APD
secara lengkap pada
waktu
melakukantindakan
medis
3. Menyapa pasien dengan
ramah
4. Mencocokan identitas
pasien pada waktu
melayani pasien
5. Memberikan
konseling/Penjelasan
pada pasien sebelum dan
sesudah tindakan
6. Melakukan recapping
setelah melakukan
sampling darah dan
penyuntikan
7. Melakukan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi
dengan melakukan
sterilisasi alat sesuai
dengan standar
 PETUGAS YANG DINILAI :
AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
AUDITOR
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUASION TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1. 1. Mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
2. Menggunakan APD
secara lengkap pada
waktu
melakukantindakan
medis
3. Menyapa pasien dengan
ramah
4. Mencocokan identitas
pasien pada waktu
melayani pasien
5. Memberikan
konseling/Penjelasan
pada pasien sebelum dan
sesudah tindakan
6. Melakukan recapping
setelah melakukan
sampling darah dan
penyuntikan
7. Melakukan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi
dengan melakukan
sterilisasi alat sesuai
dengan standar
 PETUGAS YANG DINILAI :
AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
AUDITOR
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUASION TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1. 1. Mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
2. Menggunakan APD
secara lengkap pada
waktu
melakukantindakan
medis
3. Menyapa pasien dengan
ramah
4. Mencocokan identitas
pasien pada waktu
melayani pasien
5. Memberikan
konseling/Penjelasan
pada pasien sebelum dan
sesudah tindakan
6. Melakukan recapping
setelah melakukan
sampling darah dan
penyuntikan
7. Melakukan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi
dengan melakukan
sterilisasi alat sesuai
dengan standar

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG Pelaksana,

H. Bambang Imam Sutoro, SKM., MM

NIP. 19640415 198412 1 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jl. Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp 081291492213 pkmsliyeg@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PETUGAS YANG DINILAI :

AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
AUDITOR
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUASION TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1. 1. Mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
2. Menggunakan APD
secara lengkap pada
waktu
melakukantindakan
medis
3. Menyapa pasien dengan
ramah
4. Mencocokan identitas
pasien pada waktu
melayani pasien
5. Memberikan
konseling/Penjelasan
pada pasien sebelum dan
sesudah tindakan
6. Melakukan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi
dengan melakukan
sterilisasi alat sesuai
dengan standar
 PETUGAS YANG DINILAI :
AUDITOR :
TANGGAL : Juni 2019

SELF
AUDITOR
NO KRITERIA PENILAIAN EVALUASION TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1. 1. Mencuci tangan memakai
sabun sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan
2. Menggunakan APD
secara lengkap pada
waktu
melakukantindakan
medis
3. Menyapa pasien dengan
ramah
4. Mencocokan identitas
pasien pada waktu
melayani pasien
5. Memberikan
konseling/Penjelasan
pada pasien sebelum dan
sesudah tindakan
6. Melakukan prinsip-prinsip
pencegahan infeksi
dengan melakukan
sterilisasi alat sesuai
dengan standar

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG Pelaksana,

H. Bambang Imam Sutoro, SKM., MM

NIP. 19640415 198412 1 004 NIP.