Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG

RAYA
PUSKESMAS TUMBANG LAHUNG
Jl.Temanggung Jadam No.142.RT.IV (0528)31... Fax (0528)31...Kode Pos. 73971 TUMBANG LAHUNG

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini ,menerangkan dengan
Sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny. Hj. MASRIAH

Umur : 79 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama suami : Tn. H. SAMIRHAN

Umur : 92 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kel Tumbang Lahung Kec. Permata Intan

Telah melahirkan seorang anak ke VII pada :

Hari/ tanggal : Jumat, 05 Maret 1977

Jam : 17.00 WIB

Nama : Hj. MALYATI

Jenis kelamin : Perempuan

Berat Badan : 2900 Gr

Panjang Badan : 48 Cm

Tempat : Kel Tumbang Lahung Kec. Permata Intan

Tumbang Lahung 04 Juli 2019

R U S D I A N A
NIP.19741113 200312 2 004

Anda mungkin juga menyukai