Anda di halaman 1dari 14

RESUME KASUS GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. W DENGAN ASMA


DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
YUNI RATNASARI
P1337420919034

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. W DENGAN ASMA
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KRMT WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2019, 10.40 WIB


Ruang/RS : IGD – RSUD KRMT Wongsonegoro

A. Pengkajian Klien
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 25 tahun
c. Alamat : Pleburan Barat No 1 D, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan: : IRT
f. Tanggal masuk : 1 Oktober 2019, 10.17 WIB
g. Diagnosa Medis : Asma attack
h. Nomor registrasi : 270103
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 27 tahun
c. Alamat : Tulus Harapan Blok B No 7, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan klien : Kakak

2
B. TRIAGE
1. Keluhan
Sesak nafas
2. TTV
 Tekanan darah : 118/76 mmHg
 Nadi : 74 x/menit
 Frek. Respirasi : 32 x/menit
 Suhu : 36.5oC
 SpO2 : 94%
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan sudah merasakan sesak napas sejak tadi pagi. Klien sempat
membeli obat salbutamol sebelum ke rumah sakit, namun klien mengatakan
kondisi tidak membaik, barulah klien ke RSUD. Klien memiliki riwayat asma
dari kecil dan terakhir kambuh saat SMA, dalam beberapa tahun terakhir asma
tidak pernah kambuh. Klien mengatakan sudah 1 minggu terkahir minum es
dan dingin, sudah 2 hari pilek dan kemudian selang 2 hari kemudian klien
mengalami batuk – batuk disertai dahak yang tidak bisa dikeluarkan dan cukup
menganggu. Hingga akhirnya pada hari Selasa, 1 Oktober 2019 pukul 10.17
klien memutuskan datang ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro batuknya
semakin menjadi serta klien merasa sulit bernapas.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat asma dari kecil, dan terakhir kambuh saat
SMA dan dirawat di RS sebelumnya. Klien mengatakan 1 minggu terakhir
sering minum dingin/es karena cuaca panas. Selain itu klien mengatakan asma
kambuh apabila sedang cemas. Klien mengkonsumsi Salbutamol bila kambuh.
Klien mengatakan sudah minum obat bisolvon. Pasien saat ini lagi hamil 2
bulan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarga yang memiliki riwayat asma yaitu nenek klien.
Klien tinggal di rumah bersama suami dan anak satu, dan pasien hamil 2 bulan.

3
C.Primary Survey

4. Airway
 Jalan napas : tidak bebas, disebabkan oleh spasme bronkus
 Suara napas : wheezing dan ronchi
5. Breathing
 Pola napas : tidak teratur, takipnea
 Frekuensi napas : 32 x/menit
 Bunyi nafas : wheezing dan ronchi
 Irama nafas : tidak teratur, cepat dan dangkal
 Tanda distress pernapasan : klien tampak bernapas menggunakan
cuping hidung dan otot bantu pernapasan musculo sternokleidomastoideus.
 Jenis pernapasan : pernapasan dada dan perut
6. Circulation
 Akral : hangat
 Klien tampak pucat
 Mukosa bibir tampak sianosis
 CRT : 3 detik
 Nadi :
a. Frekuensi : 74 x/menit
b. Irama : Irreguler
c. Kekuatan : Lemah
 Tekanan darah : 118/ 76 mmHg
 Kelembaban kulit : Kering
 Turgor kulit : baik
7. Disability
 Tingkat Kesadaran : composmentis
 Nilai GCS
E4 M6 V5, total GCS 15
 Pupil : isokor
Respon cahaya : positif

4
Diameter : 3 mm
 Ekstremitas : tidak terdapat kelemahan ekstremitas, tidak
terdapat jejas/ trauma
 Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
8. Exposure
 Tidak tampak trauma di tubuh klien, tidak tampak luka maupun jejas di
seluruh tubuh klien.
 Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
C. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen thorax belum ada

D. Program Terapi
Ventolin 1 mg nebulizer 2 x
OBH 110 ml

5
E. Analisa Data
Masalah
No. Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
DS : Penumpukan Ketidakefektifan
sekret
- Klien mengatakan bersihan jalan
merasakan sesak nafas nafas
- Klien mengatakan dahak
tidak bisa keluar sejak 2
hari yang lalu
DO :
- Klien tampak sesak napas
Selasa , 1 - Jalan napas tampak tidak
1. Oktober 2019 bebas karena spasme
10.45 WIB bronkus dan adanya
sekret
- Auskultasi paru terdengar
suara wheezing
- Klien tampak pucat
- Pola napas tidak teratur
(takipnea)
- CRT kembali dalam 3
detik
DS : Hipertventilasi Pola nafas tidak
 Klien mengatakan efektif
merasa sangat sesak,
Selasa , 1 sesak saat inspirasi
2. Oktober 2019 DO :
10.55 WIB  RR :32 x/menit
 Tekanan darah: 118/76
mmHg
 SpO2 : 94%

6
 Jalan napas tampak tidak
bebas karena spasme
bronkus
 Auskultasi terdengar
suara wheezing
 Klien bernapas
menggunakan cuping
hidung dan otot bantu
nafas
sternokleidomastoideus

F. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di
saluran pernapasan
2. Pola tidak nafas berhubungan dengan hiperventilasi

7
G. Rencana Tindakan Keperawatan
No Waktu Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Paraf
Keperawatan
1 Selasa , 1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan klien Yuni
Oktober 2019 bersihan jalan nafas keperawatan selama 1 x 2 jam dengan posisi semi Ratnasari
10.45 WIB berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan nafas fowler untuk
penumpukan sekret di efektif dengan kriteria hasil: memaksimalkan
saluran pernapasan 1. Suara wheezing dan ronchi ventilasi
berkurang 2. Kaji tanda – tanda
2. RR dalam rentang 20 – 24 vital klien
x/menit 3. Auskultasi suara
napas klien
4. Kolaborasi pemberian
terapi ekspektoran
untuk mengencerkan
dahak: Ventolin
5. Monitor TTV klien:
RR, TD, N
6. Monitor saturasi O2
2. Selasa , 1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda – tanda Yuni
Oktober 2019 efektif berhubungan keperawatan selama 1 x 2 jam, vital klien Ratnasari
10. 55 WIB dengan hiperventilasi diharapkan pola nafas tidak 2. Posisikan klien semi
efektif dengan kriteria hasil : fowler
1. Tidak terdapat distress 3. Auskultasi seluruh
pernafasan lapang paru
2. RR dalam rentang 20 – 4. Berikan terapi O2
24x/menit binasal kanul 3 lpm
3. SpO2 > 95% 5. Monitor saturasi O2
4. Klien tidak bernapas 6. Monitor tanda – tanda
menggunakan cuping hidung hipoventilasi
dan otto bantu pernapasan
3 Selasa, 1 Oktober Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan klien Yuni
2019 bersihan jalan nafas keperawatan selama 1 x 2 jam dengan posisi semi Ratnasari
11.20 berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan nafas fowler untuk
penumpukan sekret di efektif dengan kriteria hasil: memaksimalkan
saluran pernapasan Suara wheezing dan ronchi ventilasi
berkurang 2. Kolaborasi pemberian
RR dalam rentang 20 – 24 terapi ekspektoran
x/menit untuk mengencerkan
dahak: Ventolin
3. Monitor TTV klien:
RR, TD, N
4. Monitor saturasi O2

9
H. Implementasi Keperawatan
No Waktu Kode Tindakan Keperawatan Respon Paraf
diagnosa
1. Selasa , 1 1 dan 2 Melakukan pengukuran tanda S : klien mengatakan sangat lemas Yuni
Oktober 2019 tanda vital O: Ratnasari
10.25 WIB TD : 118/76 mmHg
Nadi : 74x/menit
RR : 32x/menit
Suhu: 36.5C
SpO2 : 94%
2. Selasa , 1 1 Memberikan terapi kolaborasi S: Yuni
Oktober 2019 Ventolin menggunakan Klien mengatakan sedikit kurang Ratnasari
10.45 WIB nebulizer dan obat minum OBH nyaman ketika di berikan terapi
110ml nebulizer
O:
- RR: 30 x/ menit
- Pola napas tidak teratur
- Auskultasi paru terdengar wheezing
3. Selasa , 1 2 Pemberian terapi O2 melalui S : klien mengatakan nyaman Yuni
Oktober 2019 nasal kanul: 3 liter menggunakan nasal kanul : 3 liter Ratnasari
10.55 WIB O:
- RR 26x/menit

10
- SpO2 : 99%
7. Selasa , 1 1 dan 2 Memonitor TTV dan saturasi O2 S :klien mengatakan masih merasa Yuni
Oktober 2019 lemas namun sudah lebih baik dari saat Ratnasari
10.55 WIB datang ke IGD
O:
- TD : 118/76 mmHg
- Nadi : 74 x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36.6 C
- SpO2 : 100%
- CRT kembali dalam 2 detik
8. Selasa , 1 1 Memberikan terapi kolaborasi S : Klien mengatakan dahaknya sudah Yuni
Oktober 2019 Ventolin menggunakan bisa keluar sedikit Ratnasari
11.20 WIB nebulizer obat minum OBH O:
110ml - Suara wheezing masih terdengar
- RR: 24 x/ menit
- Pola napas teratur

11
I. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa keperawatan Subjektif, Obyektif, Assesment, Planning TTD


jam SOAP Perawat
Selasa , 1 Ketidakefektifan S: Yuni
Oktober - Klien mengatakan dahak sudah bisa keluar Ratnasari
bersihan jalan nafas
2019 - Klien mengatakan sesak sudah berkurang
10.25 WIB berhubungan dengan O:
- TD : 118/74 mmHg
penumpukan sekret di
- Nadi : 76 x/menit
saluran pernapasan - RR : 26x/menit
- Suhu : 36.6 C
- SpO2 : 100%
- CRT kembali dalam 2 detik
- Suara ronchi masih terdengar di kedua lapang paru
A:
- Ketidakefektifan jalan nafas belum teratasi
P:
- Pertahankan posisikan klien semi fowler untuk memaksimalkan
ventilasi
- Kaji tanda – tanda vital klien
- Berikan terapi O2 melalaui nasal kanul
- Kolaborasi pemberian terapi ekspektoran untuk mengencerkan
dahak: Ventolin (2)
- Monitor TTV klien
- Monitor saturasi O2
- Berikan obat minum OBH 110ml (terapi untuk pasien pulang)

12
Pola nafas tidak efektif S :
- Klien mengatakan sesak berkurang
berhubungan dengan
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
bronkospasme O:
- TD : 138/82 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36.6 C
- SpO2 : 100%
- CRT kembali dalam 2 detik Yuni
- Wheezing masih terdengar Ratnasari
- Pola pernapasan klien cepat namun lebih teratur
A:
- Ganguan pertukaran gas teratasi sebagian
P:
- Monitor Tanda – tanda vital
- Berikan obat bronkodilator : Ventolin yang ke 2

13
Ketidakefektifan S:
- Klien mengatakan dahak sudah bisa keluar
bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan sesak sudah berkurang
berhubungan dengan O:
- TD : 118/74 mmHg
penumpukan sekret di
- Nadi : 76 x/menit
saluran pernapasan - RR : 24x/menit
- Suhu : 36.6 C
- SpO2 : 100%
- CRT kembali dalam 2 detik
A:
- Ketidakefektifan jalan nafas teratasi Yuni
P: Ratnasari
Berikan obat minum OBH 110ml (terapi untuk pasien pulang)

14

Anda mungkin juga menyukai