Anda di halaman 1dari 4

LAMPIRAN VI

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG


PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kepulauan Riau,

Dr. Hj. SUPARTINI


Pembina Tk.I
NIP.19610822 198902 2 001

II. Tiba di : Batam Berangkat dari :


Pada tanggal : 20 November 2012 Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tanjungpinang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 22 November 2012 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kepulauan Riau, Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Hj. SUPARTINI


Pembina Tk.I
NIP.19610822 198902 2 001 Budiman, ST,M.Kes
NIP. 19620424 198403 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
UANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
TAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
EGAWAI TIDAK TETAP

Tanjungpinnang

Batam
20 November 2012
ur Rumah Sakit Umum Daerah
ovinsi Kepulauan Riau,

r. Hj. SUPARTINI
Pembina Tk.I
9610822 198902 2 001

Batam
Tanjungpinang
22 November 2012

keterangan bahwa perjalanan


nya dan semata-mata untuk
alam waktu yang sesingkat-

bat Pembuat Komitmen

Budiman, ST,M.Kes
19620424 198403 1 001

an dinas, para
ggung jawab
ugi akibat