Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : RAHADOPI

KECAMATAN : KABAENA
KABUPATEN/KOTA : BOMBANA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472.3/313/RDP/2019

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : IRZAL
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406052907950002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 29 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten
Bombana
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke [form_istri_ke] : JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
10. Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : ALIMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406050107670005
Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 01 Juli 1967
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten
Bombana
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : LILIS JUNIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406054107740007
Tempat dan tanggal lahir : Langkema, 01 Juli 1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten
Bombana

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rahadopi, 20 September 2019
Kepala Desa Rahadopi

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 SUNARNO*)
*)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ALIMIN
2. Bin : TAMAEA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406050107670005
4. Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 01 Juli 1967
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/pekebun
8. Alamat : Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten Bombana
B. 1. Nama lengkap dan alias : LILIS JUNIATI
2. Binti : LA ANDO
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406054107740007
4. Tempat dan tanggal lahir : Langkema, 01 Juli 1974
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/pekebun
8. Alamat : Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten Bombana
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : IRZAL
2. Bin : ALIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406052907950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 29 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten
Bombana Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena,
Kabupaten Bombana
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ETA ASWITA
2. Binti : ENDANG
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406166808010001
4. Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-10-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA TANGKENO

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Rahadopi, 20 September 2019

Ayah Ibu

ALIMIN *) LILIS JUNIATI *)

*)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN KABAENA
DESA RAHADOPI
Jl. Poros Rahadopi, Kec. Kabaena Email: rahadopidesa@gmail.com Kode Pos: 93781

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : S-23/1/ 2010/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten
Bombana, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : IRZAL
2. Tempat/tanggal lahir : Olondoro / 29 Juli 1995
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Surat bukti diri
KTP : 7406052907950002

5. Warga negara : WNI

6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan :
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Tempat tinggal : Desa Rahadopi RT - RW - Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena,
Kabupaten Bombana
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :

DESA TANGKENO

Kepada seorang perempuan yang bernama :

ETA ASWITA Binti ENDANG

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rahadopi, 20 September 2019

Kepala Desa Rahadopi

SUNARNO
[nip_pamong]

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : RAHADOPI

KECAMATAN : KABAENA
KABUPATEN : BOMBANA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : S-23/1/ 2010/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : [ISTRI_DULU]
2. Bin/Binti : [binti]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_istri_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_istri_dulu], [tanggallahir_istri_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_istri_dulu]
6. Agama : [agama_istri_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_istri_dulu]
8. Alamat : [alamat_istri_dulu]
Telah meninggal dunia pada tanggal : [tanggalmeninggal_istri_dulu]
Di : [tempatmeninggal_istri_dulu], [alamat_istri_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : IRZAL
2. Bin/Binti : ALIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406052907950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 29 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Rahadopi RT - RW - Desa Rahadopi,
Kecamatan Kabaena, Kabupaten Bombana

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rahadopi, 20 September 2019

Kepala Desa Rahadopi

SUNARNO **)
Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : RAHADOPI

KECAMATAN : KABAENA
KABUPATEN/KOTA : BOMBANA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : S-23/1/ 2010/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ETA ASWITA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406166808010001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-10-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA TANGKENO
9. Status Perkawinan :
c. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ............. : -
d. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : ENDANG
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406161007720001
Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-07-1972
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DESA TANGKENO
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : KURNIA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406164506810001
Tempat dan tanggal lahir : TANGKENO, 05-06-1981
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : DESA TANGKENO

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Rahadopi, 20 September 2019
Kepala Desa Rahadopi

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 SUNARNO*)
*)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Kabaena, 20 September 2019

Kepada Yth.,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Kabaena
di Kabaena

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : IRZAL dengan calon isteri : ETA ASWITA Pada hari Sabtu tanggal 05 Oktober 2019
jam : 10:21 WIB bertempat di: DESA TANGKENO
Bersamaini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=3 lembar, 3x4=3 lembar dan 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal…………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………*) ……………………………*)

*)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : IRZAL
2. Bin : ALIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406052907950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 29 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Rahadopi RT - RW - Desa Rahadopi, Kecamatan
Kabaena, Kabupaten Bombana

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : ETA ASWITA
2. Bin : ENDANG
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406166808010001
4. Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-10-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA TANGKENO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Rahadopi, 20 September 2019

Calon Suami Calon Isteri

IRZAL *) ETA ASWITA *)

*)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

C. 1. Nama lengkap dan alias : ENDANG
2. Bin : SULAIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406161007720001
4. Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-07-1972
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DESA TANGKENO
D. 1. Nama lengkap dan alias : KURNIA
2. Bin : ZAINAL
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406164506810001
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGKENO, 05-06-1981
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA TANGKENO
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ETA ASWITA
2. Bin : ENDANG
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406166808010001
4. Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-10-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA TANGKENO
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : IRZAL
2. Bin : ALIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406052907950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Olondoro, 29 Juli 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Desa Rahadopi RT - RW - Desa Rahadopi, Kecamatan
Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)
 Kabaena, Kabupaten Bombana

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Rahadopi, 20 September 2019

Ayah Ibu

ENDANG *) KURNIA *)

*)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : RAHADOPI

KECAMATAN : KABAENA
KABUPATEN : BOMBANA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : S-23/1/ 2010/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

C. 1. Nama lengkap dan alias : [nama_suami_dulu]
2. Bin/Binti : [bin_suami_dulu]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_suami_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_suami_dulu],
[tanggallahir_suami_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_suami_dulu]
6. Agama : [agama_suami_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_suami_dulu]
8. Alamat : [alamat_suami_dulu]
Telah meninggal dunia pada tanggal : [tanggalmeninggal_suami_dulu]
Di : [tempatmeninggal_suami_dulu],
[alamat_suami_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
D. 1. Nama lengkap dan alias : ETA ASWITA
2. Bin/Binti : ENDANG
3. Nomor Induk Kependudukan : 7406166808010001
4. Tempat dan tanggal lahir : ENANO, 10-10-2001
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA TANGKENO

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rahadopi, 20 September 2019

Kepala Desa Rahadopi

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 SUNARNO **)

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN KABAENA
DESA RAHADOPI
Jl. Poros Rahadopi, Kec. Kabaena Email: rahadopidesa@gmail.com Kode Pos: 93781

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : S-23/1/ 2010/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten
Bombana, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ETA ASWITA

2. Tempat/tanggal lahir : ENANO / 10-10-2001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Surat bukti diri
KTP : 7406166808010001

5. Warga negara : WNI

6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : Perawan
8. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
9. Tempat tinggal : DESA TANGKENO
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :

Desa Rahadopi RT - RW - Desa Rahadopi, Kecamatan Kabaena, Kabupaten Bombana

Kepada seorang laki-laki yang bernama :

IRZAL Bin ALIMIN

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rahadopi, 20 September 2019

Kepala Desa Rahadopi

SUNARNO
[nip_pamong]

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)