BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Nama : Tn. SP
Usia : 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen
Status : Menikah
Alamat : Murung Raya
Tanggal MRS : 24.08.2019
2.2 Anamnesis
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke RSUD. dr. Doris
Sylvanus dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 2 hari
SMRS. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. Sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh cuaca, sesak nafas dirasakan memberat ketika pasien
beraktivitas ringan yaitu ganti baju, namun pasien juga mengeluh
sering terbangun di malam hari karena sesak nafas. OS juga mengeluh
sesak nafas ketika tidur terlentang.
Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri ulu hati
dirasakan seperti terbakar sampai ke dada, os juga merasa mual dan
tidak ada muntah.
Os juga mengaku bengkak pada kedua kaki sejak kurang lebih 1bulan,
namun os tidak berobat ke rumah sakit. Os juga mengeluhkan batuk,
batuk kadang-kadang, batuk tidak berdahak, batuk tidak berdarah, os
mengaku sering berobat hanya ke puskesmas untuk mengobati
batuknya. Nafsu makan kurang sejak os mengalami sesak, BAK dan
BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Asma (-)
- Riwayat DM (-) pasien tidak tahu
- Riwayat Hipertensi (pasien tidak tahu)
- Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga OS tidak ada yang
mengalami penyakit serupa dalam keluarga.

2
 3

Riwayat Sosial Ekonomi :

- OS merokok sejak kurang lebih 20tahun yang lalu dengan dosis
1hari kurang lebih 2bungkus dan os sudah berhenti kurang lebih
sejak 2bulan yang lalu
- OS mengonsumsi alkohol namun tidak terlalu sering
- OS tinggal bersama anak dan menantu
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sesak
Kesadaran : Composmentis (E4 V5 M6)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Respirasi : 24x/ menit
Suhu : 36,5 derajat Celcius, di Axilla
Status Generalis
Kepala : Normochepal, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Edema palpebra (-/-), alis atau bulu mata normal
dengan sebaran merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
kornea jernih (+/+), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),
sekret (-/-), benjolan (-/-)
Telinga: Simetris (+/+), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), darah (-/-)
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), epiktaksis
(-), sektret (-/-)
Mulut : Simetris, bibir kering, sianosis (-), gusi tidak ada
pembengkakan, gigi geligi normal, lidah tidak kotor, faring tidak
hiperemis, edema (-), psedomembran (-), Tonsil T1– T1.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran tiroid.
Thorax
Pulmo
Inspeksi: Bentuk rongga dada normal, simetris, ikterik (-),
kemerahan (-), spider nevi (-), retraksi intercosta (-/-), sela iga
dalam batas normal tidak melebar dan tidak menyempit.
Areola mamae normal.

Anterior Kanan Kiri

 4

Inspeksi Pengembangan dada Pengembangan dada

saat statis maupun saat statis maupun
dinamis tampak simetris dinamis tampak simetris
Palpasi Vocal fremitus teraba normal, tidak tertinggal saat
bernapas.
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Suara nafas dasar vesikular ( ), Suara dasar vesikular

( +)
wheezing (-), rhonki (+)

Cor

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat, retraksi

Palpasi Teraba ictus cordis di ICS V linea axillaris anterior.
Auskultasi Bunyi S1 dan S2 Reguler.

Abdomen

Inspeksi Bentuk datar, distensi (-), venektasi (-)

caput medusa (-), sikatriks (-).
Auskultasi Bising usus (+) normal ± 5x/menit.
Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium(+), nyeri lepas (-),
massa (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-),
ballottement (-), Murphy sign (-)
Perkusi Timpani di keempat kuadran abdomen, hepar tidak
teraba membesar, nyeri ketuk costovertebra (-/-)

Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema (-) (-) (+) (+)
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Pucat (-) (-) (-) (-)
Ikterik (-) (-) (-) (-)
CRT <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Ptekie (-) (-) (-) (-)
 5

Nyeri tekan sendi (-) (-) (-) (-)

Motorik N N N N
Sensorik N N N N

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (25/8/2019 pukul 00.30 WIB)

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 12.34 X 10’3/uL 4.00 – 10.00
Eritrosit 4.91 x 10’6/uL 3.50 – 5.00
Hemoglobin 14.5 g/dL 11.0 – 15.0
Trombosit 246x10’3/Ul 150 – 400
Glukosa-sewaktu 262mg/dl <200
Glukosa-puasa 258mg/dl 65-100
Glukosa-2 Jam PP 278mg/dl <140
Creatinin 0,53mg/dl 0,7-1,5
Natrium (Na) 133 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium (K) 3.1 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1.10 mmol/L 0,98-1,2 mmol/L

b. Radiologi 25/09/2019 pukul 00.14 WIB

Deskripsi:
1. Kardiomegali
 6

2. Pelebaran hilus kanan

3. Efusi pleura bilateral

c. EKG di IGD
Tanggal 24 Agustus 2019

Hasil EKG di igd dapatkan :

- Sinus takikardi dengan HR 104x/menit
- Left axis deviation
- ST elevasi
d. Echocardiografi tanggal 26/08/2019
7
 8

2.5 Diagnosis dan Tatalaksana

Sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pada saat di IGD, pasien mendapat diagnosis CHF, kardiomegali, efusi pleura
dextra. Terapi awal yang diberikan O2 nasal canul 2 liter/menit, injeksi
furosemide 20mg 2x1 ampul, injeksi ranitidine 50mg 2x1 ampul, sucralfate syr
3x10ml, aspilet tab 1x1, spironolactone 25mg 0-1-0, betaone tab 2,5mg 0-1-0 dan
pasien melanjutkan perawatan di Intensive Cardio Vascular Care Unit RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.

2.6 Follow Up Pasien

Tanggal 25 Agustus 2019
(Hari pertama perawatan di ICVCU)
S O A P
Sesak nafas KU: Tampak sesak CHF O2 nasal canul 2 liter/menit,
(+)↓ Kes: CM Kardiomegali Stopper (+)
Nyeri ulu hati Cor: S1,S2 reguler Efusi pleura Inj ranitidine 50 mg,
(+) tunggal, M(-), G (-). DM tipe 2 Inj furosemide 20mg 2x1
P: Vesikular (+/+), amp
Rh -/-, Wh -/- Inj SC novorapid 3x6 unit
EKG: Irama sinus Sucralfat syr 3x10 ml
dengan frekuensi Aspilet 1x1
99x/menit. Spironolactone 25mg 0-1-0
Betaone 25mg 0-1-0
G-2PP : 278mg/dl
 9

(<140) Konsul IPD

Tanggal 26 Agustus 2019

(Hari kedua perawatan di ICVCU)
S O A P
Sesak KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
nafas ↓ Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 amp
tunggal, M(-), G (-). Efusi pleura Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
Inj SC novorapid 3x6 unit
P: Vesikular (+/+), Rh
Sucralfat syr 3x10 ml
-/-, Wh -/- Aspilet 1x1
EKG : Irama Sinus Brilinta 2x1 tab
dengan frekuensi Spironolactone 25mg 0-1-0
99x/menit LVH Betaone 25mg 0-1-0
GDS : 104
Rencana koro

Tanggal 27 Agustus 2019

(Hari ketiga perawatan di ICVCU)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(-), G(-). Efusi pleura Inj SC novorapid 3x6 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
P: Vesikular (+/+),
Aspilet 1x1
Rh -/-, Wh -/- Brilinta 2x1 tab
Spironolactone 25mg 0-1-0
GDS=121mg/dl Betaone 25mg 0-1-0

Tanggal 28 Agustus 2019

(Hari keempat perawatan di ICVCU)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(-), G(-). Efusi pleura Inj SC novorapid 3x6 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
P: Vesikular (+/+),
Aspilet 1x1
Rh -/-, Wh -/- Brilinta 2x1 tab
Spironolactone 25mg 0-1-0
Betaone 25mg 0-1-0
 10

Koro hari jumat

Tanggal 29 Agustus 2019

(Hari kelima perawatan di ICVCU)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(+), Efusi pleura Inj SC novorapid 3x6 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
G(+).
Aspilet 1x1
P: Vesikular (+/+), Brilinta 2x1 tab
Rh -/-, Wh -/- Spironolactone 25mg 0-1-0
Glukosa Puasa: Betaone 25mg 0-1-0
147mg/dl Aspar K 2x1
G 2PP: 96mg/dl NaCl 0,9% 7tpm
Pindah ruangan Sakura

Tanggal 30 Agustus 2019

(Hari pertama perawatan di Sakura)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(-), G(-). Inj SC novorapid 4 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
P: Vesikular (+/+),
Aspilet 1x1
Rh -/-, Wh -/- Brilinta 2x1 tab
Spironolactone 25mg 0-1-0
GDS 240=106 Betaone 25mg 0-1-0
Ramipil 1x25mg
Koro hari ini

Tanggal 31 Agustus 2019

(Hari kedua perawatan di Sakura)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(-), G(-). Inj SC novorapid 4 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
P: Vesikular (+/+),
Aspilet 1x1
Rh -/-, Wh -/- Brilinta 2x1 tab
Spironolactone 25mg 0-1-0
Betaone 25mg 0-1-0
 11

Tanggal 1 September 2019

(Hari ketiga perawatan di Sakura)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(-), G(-). Inj SC novorapid 4 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
P: Vesikular (+/+),
Aspilet 1x1
Rh -/-, Wh -/- Brilinta 2x1 tab
Spironolactone 25mg 0-1-0
Betaone 25mg 0-1-0

Tanggal 2 September 2019

(Hari keempat perawatan di Sakura)
S O A P
Sesak nafas ↓ KU: Tampak baik SKA/NSTEMI Inj ranitidine 50 mg,
Kes: CM CHF low EF Inj furosemide 20mg 2x1 amp
Cor: S1,S2 reg DM tipe 2 Inj SC Lovenox 2x0,6 unit
tunggal, M(-), G(-). Inj SC novorapid 4 unit
Sucralfat syr 3x10 ml
P: Vesikular (+/+),
Aspilet 1x1
Rh -/-, Wh -/- Brilinta 2x1 tab
Spironolactone 25mg 0-1-0
Betaone 25mg 0-1-0